La Cirugía Bucal y Maxilofacial una disciplina odontológica, que a partir de su historia ha tenido que luchar con grandes esfuerzos para ubicarse en el contexto médico-científico, mediante la abnegada y sufrida labor de sus pioneros, los cuales han intervenido en la creación de la disciplina en nuestro medio. Esta sección tiene un objetivo preciso, como es el ilustrar al educando en la problemática, las dificultades, los cuales se han venido superando, para poder brindar bienestar y futuro promisorio dentro de la profesión en beneficio de la comunidad.
Se puede decir que la historia de la Cirugía Bucal y Maxilofacial es en principio una combinación de la historia de la cirugía y la odontología. La Cirugía es tan antigua como la humanidad. Carecemos de tradición escrita sobre sus orígenes, por lo cual debemos apoyarnos en hallazgos prehistóricos (pinturas, esqueletos, instrumentos, etcétera) y en la observación de aquellos pueblos que aún viven anclados en la prehistoria para darnos una idea aproximada de cuáles fueron sus inicios.
La historia de la cirugía bucal es muy extensa. El desarrollo de la cirugía maxilofacial es demasiado prolijo para ser siquiera esbozado en esta pequeña introducción. La espiral del progreso y el desarrollo no deja de crecer en este campo, adueñándose de los avances que se producen en especialidades afines.
Existen alusiones a los problemas quirúrgicos bucales desde casi 3.000 años A.C. No obstante, la cirugía bucal como especialidad definida comienza en el Renacimiento. Esta idea de especialidad se puede encontrar ya en los tratados dentales escritos en el siglo XVI, época en la que también se empieza a notar una sensible separación de la cirugía bucal y la general, así como de la cirugía practicada por los barberos. De esta forma en el siglo XIX, la cirugía bucal queda establecida como una disciplina. Las razones fundamentales son evidentes: el establecimiento de escuelas dentales, el descubrimiento de la anestesia general y el esforzado servicio de los primeros pioneros. Sólo en el siglo XX fue reconocida oficialmente, lo cual se debió en gran parte a las consecuencias oficialmente guerra mundial.
PREHISTORIA
El período prehistórico se extiende en la evolución de la humanidad antes de la existencia del documento escrito y se inicia con la articulación del lenguaje, desarrollo del pulgar y la construcción rústica de sus propios instrumentos. Abarca los períodos paleolíticos y neolíticos, desde que los hombres permanecían en los bosques, se alimentaban de frutas y raíces y se forma el lenguaje articulado, hacen luego uso del fuego aparece la caza con maza, lanzas, arcos, flechas y comienzan a agruparse, a elaborar artículos de subsistencia como vasijas de madera, tejidos a mano y trenzados, comienzan a domesticar los animales, a criarlos, a sembrar y transformar el medio con instrumentos de trabajo metálicos en la era de cobre y de hierro. Construyen barcos, comienza la arquitectura, las ciudades amuralladas hasta que aparece la escritura que da lugar a una nueva edad.
Del primer acto quirúrgico practicado en la cavidad bucal, la avulsión dentaria, se tienen referencias dadas por Baundoin, Matsuto y otros autores, resultado de investigaciones realizadas sobre maxilares del período neolítico. El primer implante data del año 7000 a.C. al aparecer en Argelia un cráneo femenino con una falange implantada en región de premolares superiores. De la extracción de cuerpos extraños se tienen documentos en los esqueletos prehistóricos en los que se han encontrado reacciones óseas alrededor de fragmentos de armas incompletamente extraídos: la reacción demuestra que el herido había sobrevivido a la intervención.
EDAD ANTIGUA
Corresponde del año 4000 a.C., con la invención de la escritura, hasta el año 476 d.C. con la caída del Imperio Romano. La característica social de la época es la esclavitud.
En los documentos y materiales arqueológicos relativos a las primeras civilizaciones históricas la cirugía aparece notablemente desarrollada.
Existen bajos relieves, utensilios y tablas con jeroglíficos que nos proporcionan algunos datos sobre la habilidad de los profesionales de la era pre griega. Una tabla de madera encontrada en una tumba de Saqqara, en Egipto, cerca de las ruinas de la antigua Menfis, nos muestra el dibujo de un dentista. Este grabado realizado en bajo relieve, representada una figura convencional en posición sentada con utensilios en su mano izquierda y varias líneas de jeroglíficos por delante y debajo de la figura. Se cree que data del año 3.000 a.C. y que se conserva actualmente en el British Museum, contiene un exorcismo contra los gusanos dentarios (el mito de los gusanos de los dientes como causa de su desnutrición se mantuvo hasta el siglo XVIII). En un sepulcro de Tarquina se encontró un puente de oro etrusco construido con un diente de ternero, fabricado por esta civilización del norte de Italia unos 400 años A.C. De esta manera forma los arqueólogos han sido los que han demostrado la antigüedad de la Odontología a través de los restos hallados en las tumbas de Egipto, Babilonia e Italia, así como en las de Asiria, Indostán, México, Perú y Ecuador.
Quizá el más interesante de todos estos testimonios es el Papyrus quirúrgico, de Edwin, actualmente en la Biblioteca de la New York Academy of Medicine. En este manuscrito que data del Egipto del 1.600 al 1.700 a.C., se presenta 22 lesiones de la cabeza que incluyen la descripción de fracturas y dislocaciones mandibulares, lesiones de los labios y del mentón, e indica el diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
Los restos antropológicos más remotos de implantes dentales colocados “in vivo” son los de la cultura maya. El arqueólogo Popenoe, en 1931, descubrió en la Playa de los Muertos de Honduras una mandíbula, que data del año 400 d.C., con tres fragmentos de concha introducidos en los alvéolos de los incisivos. Los estudios radiológicos determinaron la formación de hueso compacto alrededor de los implantes, haciendo suponer que dichos fragmentos se introdujeron en vida.
Vemos que la idea de servirse del alvéolo como soporte de dientes artificiales es muy antigua, como ocurre con otras muchas técnicas de la medicina. Pero de los egipcios, fenicios, griegos y romanos no ha llegado ninguna evidencia de que pusieran implantes.
En la antigua Mesopotamia las Tablas Asirias de la colección Kuyunjik del 800 a.C. mencionan que un “dentista” aconsejó a su rey la extracción de los dientes de su hijo, por ser estos la causa de la enfermedad que padecía. Este concepto de infección focal se anticipa casi tres mil años al expresado por Hunter en 1910. En la estela de Hammurabi aparecen grabados los honorarios de los cirujanos babilonios y precisados las penas por los eventuales errores de la intervención. Los médicos mesopotámicos antiguos inventaron el catéter (upu). Se cree que existían médicos que curaban gratuitamente a las personas pobres; el cirujano se consideraba de categoría inferior a la del médico y dependiente de este.
En papiros egipcios como el de Ebers, el más conocido, que data del 3700-1500 a.C. aparecen referencias específicas a distintas enfermedades dentales con indicaciones terapéuticas para las infecciones consecutivas a la caries y la necrosis pulpar; también trata la abertura de los tumores con el cuchillo o la aplicación del cauterio enrojecido al fuego; menciona la extracción pero no la obturación, por otra parte los egipcios fueron hábiles en la inmovilización de fracturas, en la circuncisión, operaciones de catarata y en adoptar el calor para detener las hemorragias.
Durante la célebre III dinastía sobresale la figura legendaria de Imhotep, ingeniero, constructor, sabio y el más antiguo médico conocido, tan notable que llegó a ser consagrado como “el dios de la medicina”. Se ha señalado que de los médicos especialistas que se conocen más antiguos es Hesi-Re, jefe de los dentistas y médico del Palacio Real en la época de Zoser (2780-2720 a.C.), se le ha considerado como el primer dentista conocido en la historia, según grabados de su tumba.
Los egipcios no suturaban las heridas, cuyos bordes eran afrontados mediante bandas adhesivas. La extracción dentaria de uno o más incisivos era utilizada como castigo. La medicina con todas sus especialidades, incluyendo la odontología, marchaban juntas y eran aplicadas por los sacerdotes a las clases pudientes, quedando los esclavos sin atención médica de ningún tipo, sin embargo, los herreros por su fortaleza y uso de las tenazas se considera que efectuaban las extracciones.
Fuera del área mediterránea la cirugía tuvo gran desarrollo en la India: los hindúes practicaban la sangría, la ligadura de vasos sanguíneos con fibras vegetales, la laparotomía, la cesárea, etc.(1) Aún es conocido como método indio la intervención encaminada a reconstruir la nariz con colgajos de piel geniana o frontal.
Sushruta, “padre de la cirugía india”, vivió alrededor del año 600 a.C.; describió la anatomía de la mandíbula, el dolor por la exposición de las terminaciones nerviosas, el tercer molar inferior con su nervio alveolar y relacionó el nervio infraorbitario con la neuralgia facial. Realizó tratamientos para la luxación bilateral de la mandíbula. Describe técnicas datadas en el 2500 aC para la reconstrucción de nariz, orejas y labios, siendo el precursor del colgajo frontal en reconstrucción nasal, conocido en la actualidad como colgajo indio y que aún continúa en uso.
En aquella época, la nariz era considerada un órgano de reputación y respeto, por lo que era frecuente amputar nariz u orejas para castigar a los criminales, a los adúlteros o a los prisioneros de guerra. Lo habitual del procedimiento, hizo que se desarrollase un ingenioso método para reparar tal pérdida. En aquellos tiempos, los artesanos dedicados a tan habilidosa actividad eran los koomas o alfareros, que poseían el secreto de la manipulación de los tejidos vivos. Con la piel de la frente realizaban un colgajo, que giraban e incorporaban al resto de la nariz existente. Cuando el extremo distal se había “pegado” al lecho receptor, seccionaban el pedículo y se devolvía el excedente a su lugar de origen. De la India estos conocimientos se transmitieron a Persia y Arabia y más tarde, a Grecia e Italia.
Original y reconstrucción de unas de las tenazas de hierro que probablemente se utilizaban para extraer dientes en el castillo romano de Saalburg.
De esta manera, entre los años 25 aC y 50 dC, en Roma Celsus (Aulus Cornelius Celsus) se dedicó a recopilar las traducciones y hallazgos árabes, egipcios y griegos, publicando su libro “De Re Medica“, donde detalla el uso de colgajos y plastias.
En la época de los Vedas para las extracciones dentales usaban cocimientos a partir de beleño, cáñamo, belladona o adormidera; la exodoncia se practicaba golpeando directamente sobre la corona o sobre una madera a modo de escoplo, lo que daba lugar a la fractura del diente o de las corticales óseas, a los ladrones se les cortaba la nariz y en ese periodo se desarrollo el colgajo frontal o colgajo indio (ver imangen abajo).
Mientras tanto, en el mundo árabe, la medicina sigue avanzando en técnicas de cauterización y sutura entre los siglos VIII y IX. Más tarde Abenzor describe una traqueotomía, Averroes y Avicena impulsan la medicina y la cirugía y se menciona la reconstrucción de la nariz del emperador Justiniano II utilizando un colgajo frontal. Y en siglo XI, Abulcasis, en su obra “al-Tasrif”, revive y enriquece el arte quirúrgico de los antiguos sabios griegos, la civilización china es una de las más antiguas conocida, realizaron aportes al desarrollo de las ciencias médicas, y entre ellas a la cirugía dental. En el siglo XVIII a.C. el emperador Mei-King escribió un libro; en su capítulo XVI describe varios tipos de odontalgias. La extracción dentaria la practicaban con los dedos y utilizaban la acupuntura para curar 7 enfermedades bucales distintas, hacían uso de sus agujas de oro y plata.
En el imperio Persa y en otras altas culturas primarias prehelénicas o precolombinas se encuentran referencias de distintos procesos odontológicos, y entre ellos de la avulsión dentaria.
Los griegos que iniciaron la medicina científica y de quienes se deriva la mayor parte de nuestra nomenclatura médica, desarrollaron en una época comprendida entre el silo VI A.C., hasta la segunda centuria de la Era Cristiana un sistema de medicina que ha sido la base de la terapéutica en Europa hasta casi finales del siglo XV.
En la antigua Grecia, Asclepio o Esculapio (1560 a.C.) ya había construido instrumentos rudimentarios para la exodoncia; también se le atribuyen indicaciones precisas sobre la avulsión dentaria que realizaba con una pinza llamada “odontagogo”. En las valoraciones mitológicas se le considera hijo de Apolo y “dios de la medicina”.
Aristóteles de Stagira (445-376 a.C.) fue el más famoso filósofo y médico de su tiempo; se le considera el fundador de la Anatomía y de la Historia Natural. Escribió de la extracción dentaria y describe un instrumento llamado “odontagra” formado por dos palancas que se mueven en sentido contrario. Clasificó los dientes por su forma y función.
Timócrates y Adamacio hicieron la distinción entre neuralgia y odontalgia. Hipócrates (460-377 a.C.), padre de la medicina, describe en los libros de la Colección Hipocrática o Corpus Hippocraticum un inmenso caudal de sus saberes médicos entre los que se encuentran muchos referidos a la patología y terapéutica bucal y máxilofacial. Fue el creador del término “muela del juicio” para designar el tercer molar; conocía el tratamiento de las perforaciones palatinas y la consolidación de los dientes vacilantes, trataba las fracturas mandibulares ligando unos dientes con otros por medio de alambres de oro. Reservaba la extracción dentaria como último recurso. Hablaba de la reimplantación dentaria, considerando que en las fracturas de los maxilares los dientes luxados debían volverse a su sitio y ser mantenidos con ligaduras. Recomendó aparatos complejos, pero prácticos para la reducción de fracturas maxilares; realizaba los vendajes hipocráticos cuando la fractura era de mandíbula y la sostenía con pequeñas tablillas. Tiene el mérito de haber sostenido la unidad indisoluble de la cirugía y la medicina. En trabajos que se atribuyen a Hipócrates se aconseja la extracción de los dientes destruidos si eran movedizos, y cuando estaban destruidos pero no se movían, aconsejaban la desecación con un cauterio. Para reducir las fracturas del maxilar inferior, aconsejaba ligar juntos los dientes de cada lado de la fractura con cordel de lino o hijo de oro e incluso decía que los dientes perdidos podían reemplazarse y mantenerse en su sitio mediante ligaduras similares.
Un trabajo de Hipócrates sobre dislocaciones fue muy estudiado en el siglo X por Apolonio de Kitio en sus comentarios, pues era lo primero que se escribió en los últimos siglos A.C., que también estaba ampliado con ilustraciones.
En algunas lozas sepulcrales figuran esculpidos algunos de los instrumentos utilizados por los dentistas y cirujanos griegos de aquellos tiempos, la especialidad se revela en algunos mitos helénicos.
Los etruscos realizaban diversas actividades odontológicas, como extracciones dentarias, que se considera que lo aprendieron de los fenicios.
Los fórceps dentarios eran conocidos por los griegos resulta evidente a través de los comentarios de Aristóteles, cuando explica que "estaban construidos con dos palancas, aplicadas la una contra la otra y con un fulcro común".
Los tratamientos eran esencialmente no quirúrgicos, puesto que como su doctrina condenaba las heridas e incisiones de sangre humana tuvieron que esforzarse en encontrar remedios en la química y en la farmacia. El cauterio se convirtió en " Instrumento Nacional". Poco amantes de la extracción de los dientes, los árabes empleaban aplicaciones tópicas de medicamentos o desvitalizaban mediante cauterios al rojo. Como quiera que se hayan ido produciendo en las sucesivas publicaciones, diseños de los instrumentos que empleaban, éstos han podido llegar hasta nuestros días.
En Roma, en el siglo I Cornelio Celso en su tratado “De arte médica” hace amplias referencias a la cirugía bucal, y describe por primera vez la importancia de practicar la sindesmotomía y de la dirección de los movimientos de tracción para evitar la fractura del hueso. Para extraer las raíces utilizaba un instrumento llamado “rizagra”. Estudió la anatomía de la mandíbula y su fractura, describió por primera vez los síntomas clásicos de la inflamación, aún válidos. También habló de las luxaciones. Empleó instrumentos como el cauterio, estilete o sonda, el fórceps y el “vuscella o vossela”, actual pinza de algodón. Celso Cornelio, de igual manera en el cual describía úlceras de la boca, que los griegos llamaban aftas: pequeños tumores de la encía llamados parulides por los griegos; un método para extraer dientes con fórceps; tratamientos para el dolor de muela; incisiones y drenajes de los abscesos y la reducción de fracturas de las arcadas con un método muy semejante al de los egipcios.
Galeno (131-201 A.C.) fue el más grande escritor médico de la antigüedad, e hizo una enorme contribución, como destaca Garrison, a la medicina. Con una enorme facilidad explicó todos los hechos bajo el aspecto de la más pura teoría y sustituyó un sistema estricto de filosofía médica por la anotación e interpretación clara y llana de los hechos según el pensamiento hipocrático. Su trabajo de anatomía tuvo una autoridad tan unánimemente aceptada que "la medicina europea permaneció en un estado de inmovilismo durante casi 14 siglos, hasta la época de Vesalio". Galeno describió la anatomía de los incisivos así como su función, la de los caninos y molares e hizo observación sobre la Odontalgia sobre la cual diferenciaba el dolor producido por pulpitis del producto por periodontitis. Elaboró un procedimiento de farmacia que todavía tiene vigencia en el siglo actual y se viene empleando en el mundo de la medicina; se refiere a la preparación de medicinas crudas por medios físicos (solución, decocción). Tratamiento de las odontalgias, de la erupción patológica del tercer molar, describió la anatomía dentaria, su inervación por el trigémino y estudia la marcha de la caries, etc.
Galeno daba instrucciones muy detalladas respecto a la reparación de los defectos de la nariz, oreja y boca. Sus enseñanzas, mezcladas con supersticiones, quedaron consagrados y fueron causa de un retraso considerable en el progreso médico. Poco tiempo después de su muerte, la caída del Imperio Romano bajo la dominación de los bárbaros llevó a Europa a la oscuridad de la cultura y los conocimientos sobre el trasplante de tejidos fueron olvidados. En la edad media no se dieron nuevos avances en el campo de la cirugía e, incluso, la actividad quirúrgica fue considerada como "indigna del médico" y abandonada en manos de los cirujanos inferiores y vagabundos (Giovanni de Vigo).
EDAD MEDIA
Comprende el período del año 476 (Caída del Imperio Romano) al 1640 con la Revolución Inglesa.
En la Edad Media la cirugía fue ejercida en principio sólo por los religiosos y cuando se les prohibió su ejercicio por orden expresa de la Iglesia (siglo XII), continuó siendo cultivada por la escuela de Salermo y por la boloñesa de Guillermo de Saliceto (1210-1277). En el siglo XIII el Papa Inocente III prohibió específicamente los procedimientos quirúrgicos. La práctica de la medicina se convirtió en una experiencia etérea en la que debía evitarse el contacto con el paciente. El trabajo manual requerido para realizar operaciones era considerado deshonroso y demostraba bajeza. El comienzo de la era de los cirujanos barberos todavía empeoró la reputación de la cirugía.
En el mundo medieval, el pueblo árabe hereda los conocimientos de la antigüedad, los conserva y los enriquece y después los transmite a la empobrecida civilización de Occidente. Aparecen las primeras universidades, en el imperio Bizantino (Constantinopla), se inaugura una escuela de medicina, la primera de la enseñanza superior en Europa, la de Salerno en Italia y la de Córdova en España.
Avicena (980-1032), “Príncipe de los Médicos”, en su “Canon” aporta importantes conocimientos de cirugía bucodentaria e introdujo el uso del cauterio o hierro candente en vez del bisturí al igual que Abulcasis que lo reflejó en su tratado de cirugía “Al Tasrif" sobre cauterización e incisiones, corte y extracciones y sobre las fracturas de los dientes. Indicó el tratamiento de las fístulas dentarias. Mostró una gran cantidad de instrumentos para uso dental; presentó la operación del labio fisurado y señaló su éxito en los casos congénitos. Practicaba la extracción dentaria con fórceps y elevador. Sus adelantos quedaron estancados por las características sociales de la época con el inicio de las Cruzadas y la creación de La Inquisición que causó gran número de víctimas, crímenes e injusticias, siendo perseguidos y castigados muchos investigadores y científicos acusados de herejes por sus ideas. En el tomo II habla de las fracturas de las mandíbulas y aconseja que cuando esta se rompe por dos sitios “liga dentes, qui torti sunt y separati sunt adinvicem”, es decir, una vez colocados los fragmentos con ayuda del ministro “liga los dientes que estén torcidos y separados mutuamente”.
Los autores islámicos del siglo IX y X, como Rhazes (841-926), Abbas (M. 994), Serapion (siglo X), Avicena (980-1037) y Abucasis (1050-1122) siguieron en su mayoría los preceptos establecidos por los griegos, representados por Galeno, Celso e Hipócrates. La dominación del arte y de las ciencias se extiende aproximadamente a los 400 años que preceden al renacimiento. Abulcasis escribe “En alguna ocasión, cuando uno o dos dientes se han caído, pueden reponerse otra vez en los alvéolos y unirlos de la manera indicada (con hilos de oro) y así se mantienen en su lugar. Esta operación debe ser realizada con gran delicadeza por manos habilidosas”. Esto es, ni más ni menos, la perfecta descripción de un reimplante dentario.
Un asistente ayuda al médico a seccionar un tumor debajo de la lengua (manuscrrito otomano copiado del de Abulcasis, s. XI').
Durante este período los cirujanos barberos, ante las exigencias de los nobles y militares de rango, pusieron de moda los trasplantes dentales, utilizando como donantes a los plebeyos, sirvientes y soldados. Posteriormente, dichas prácticas fueron abandonadas ante los continuos fracasos y la posibilidad de transmisión de enfermedades.
Rhazes (Abu Bark Muhammad Ibn Zakaryya al Razi) nació en Ray, cerca de Teherán, en el actual Irán el año 854. Es considerado por algunos como el médico más completo del Islam medieval.
Una de sus obras más sobresalientes fue el Al-Hawi fi-l-tibb, bautizado como “Continens” (El Continente), impreso por vez primera en Brescia, en 1486. La edición manejada en esta ocasión es la de Venecia, de 1539 (14). En el capítulo “De dislocatione” dice que cuando además de dislocarse la mandíbula se rompe (“barba fracta”) es aconsejable ligar los dientes con hilo de oro, para devolver la rectitud a la mandíbula y consolidar la curación de la dislocación. Rhazes, pues, también preconiza la inmovilización de los dientes movidos en la fractura mandibular y recolocarlos con hilo de oro, como en el caso de luxación, es decir, reimplantarlos.
Fue en 1492 cuando Branca de Catania, "doctor para heridos", reintroduce el antiguo método indiano de los colgajos, tomados de las regiones adyacentes, para la reparación de los defectos de la cara. Gasparo Tagliacozzi (1546-1549), profesor de anatomía en Bolonia, fue el primero en describir, científica y fisiológicamente la realización de un colgajo del brazo para la reconstrucción de la nariz. Atacado por los teólogos de su tiempo, esta cirugía fue abandonada hasta el siglo XVIII, cuando, a través de la Compañía Inglesa de las Indias Orientales, llegaron noticias de la utilización por los indianos de los colgajos de piel de la cabeza. Influenciados por estas noticias, Von Graefe (1816) y Dieffembach (1829) en Alemania, Lisfranc (1826) en Francia, Carpue (1841) en Inglaterra y Warren (1847) en América, comenzaran a practicarla. Soth, ya escribía en 1847 que "los colgajos eran de uso tan común en Inglaterra que ya no se hacían comunicaciones sobre tal operación".
Más adelante cita a Paulus (Pablo de Egina), quien cuando la mandíbula se fracturaba ordenaba recolocarla con los dedos y luego recolocar los dientes movilizados y ligarlos entre sí con hilos de oro cuando estaban torcidos o separados.
Mezné “el joven” en el siglo XI recomendaba no realizar la extracción de los dientes en su período más doloroso; fue un gran técnico en el tratamiento de las fracturas maxilares y las fístulas con botones de fuego hasta el hueso. En 1300, Guy de Chuliac en su obra Magna Cirugía hace numerosas referencias a la extracción dentaria.
A fines de la época se inicia un período de decadencia, las prácticas quirúrgicas, que eran propias de hombres cultos a los que se reconocía el título de doctor, pasaron a manos de empíricos que se limitaban generalmente, a realizar pocas intervenciones basándose solo en la habilidad técnica y sin ningún conocimiento teórico. Desde entonces, entre otras cosas, los barberos empezaron a practicar las sangrías y extracciones dentarias, uso reservado hasta hace dos siglos.
El misticismo de la época da a la profesión su patrona Santa Apolonia, y llegó a hacer que el juramento Hipocrático se grabara en forma de cruz para hacer más efectivo sus postulados.
Guillermo de Salicileto (1200-1280) y Teodorico, obispo de Cervia (1205-1298) insistían en que las heridas debían curar de primera intención. Guillermo en 1275 en su Praxis Totius Medicinae, describía el método de fijación maxilar para el tratamiento de las fracturas.
EL RENACIMIENTO
Fracasa el último intento de Las Cruzadas de apoderarse del Oriente y cae el Imperio Bizantino en poder de los turcos. Surge la época del Renacimiento con un desarrollo de las artes. Se expulsa a los musulmanes de España. Con el renacimiento italiano se desarrolló un movimiento de revalorización, al poco tiempo vino a contribuir a el la imprenta que difundió las obras de Hipócrates, Galeno y Paolo de Egina, la nueva orientación experimental de las ciencias y, lo más importante con respecto a la cirugía, el desarrollo de los conocimientos anatómicos
El hecho más característico del Renacimiento fue el interés en traducir a los clásicos, latinos y griegos. Hombres inteligentes se dedicaron a conocer el mundo que les rodeaba más que a reconciliar sus observaciones con la teología en un milenio de dogmas intocables. En la época de las cruzadas existió una mezcla de culturas entre las que se destacaron la árabe, la judaica, la griega y la latina.
Había ciudades como Salerno (Italia), etc.; en las que fundían varias civilizaciones con los pensamientos más característicos de cada uno de ellos. Allí sede de la famosa escuela medieval de medicina que hizo ganar a esta ciudad el nombre de civitas hippocratica en el siglo XI, los escolares como Monte Casino, tradujeron los textos médicos del árabe al latín. En algún caos se completó el ciclo; obras originalmente en latín habían sido traducidas al árabe y entonces volvieron a aparecer otra vez en latín.
El auge de las universidades y los métodos de imprenta adelantados, contribuyeron también a que la antigüedad clásica se empezase a conocer en la cultura occidental. Uno de los centros que más se distinguió fue Bolonia, que tenía Facultad ya desde el año 1156. Las enseñanzas consistían en lecturas de latín tomadas de traducciones árabes. También fue el primer centro donde se practicó la disección pública. Desde el sur de Francia hasta Bolonia viajó Guy de Chauliac (1328-1368), autor de un sumario de odontología de la época en su Chirugia Magna muchas de cuyas observaciones estaban tomadas de Galeno, Avicena y Albucasis. Se dice que él fue el primero que ejerció la odontología como especialidad. Su obra Chirugia Magna se publicó en 1478, cien años después de su muerte y alcanzó 130 ediciones.
Guy de Chauliac y su libro Chirurgia Magna.
Giovanni Arcolani (1484) fue profesor de cirugía y medicina en Bolonia (1422-1427) y Padua. Escribió un tratado de cirugía Práctica, publicado en Venecia en 1483, por lo que se considera como uno de los pioneros de la cirugía bucal. Además de describir el relleno de las caries con oro, su libro contiene grabados de instrumental usado; pelícanos, fórceps curvados y en pico de cigüeña para la extracción de raíces.
Con Andres Vesalio (1514-1565) que describió gráficamente por primera vez la verdadera anatomía humana. Estudió la patología producida por el tercer molar y propone la intervención quirúrgica con ostectomía para conseguir su exodoncia. En el año 1570, Fabricio d' Acquapendente diseña toda una colección de instrumentos para la avulsión dentaria, adaptados a la morfología de cada diente en particular. En su obra “Crisol de la Cirugía” describe las operaciones quirúrgicas que se hacen en la boca.
Los reyes católicos dictan la ley conocida por “Pragmática de Segovia”que exigía a los barberos una capacitación y examen para poder ejercer como cirujano dentista y los no autorizados eran castigados.
Tres grandes anatomistas: Andres Vesalio (1514-1564), Gabriel Falopio (1523-1562) y Bartolome Eustaquio (1520-1574) fueron los que verdaderamente describieron la anatomía humana en el Renacimiento. Vesalio describió el diente y la cámara pulpar y discrepó del concepto aristotélico de que la mujer tenía menos dientes que el hombre. Falopio adoptó los términos del paladar duro y paladar blando e hizo una descripción minuciosa del quinto, séptimo y noveno para craneal. Falopio y Eustaquio describieron con detalle el desarrollo del diente desde su fase intrauterina hasta el momento de su erupción. El libro de Eustaquio, Libellus De Dentibus, fue el primer artículo publicado sobre la anatomía dental y en el ya se describía la membrana periodontal: "ligamentos muy fuertes, unidos principalmente a las raíces del diente a través de los cuales quedan firmemente adheridos al alveolo.
Las disecciones que se efectuaban en las universidades tenían como objeto demostrar las ideas de Galeno y Avicena. No obstante, los artistas del Renacimiento consiguieron iluminar con sus trabajos el campo de los anatomistas. Miguel Angel y Andrés Mantenga (1431-1506), Rafael (1483-1520), Leonardo Da Vinci (1452-1519) y Durero (1471-1528) practicaban la disección con el fin de representar lo más fielmente posible la anatomía del cuerpo humano.
De lo que no cabe duda es de que Leonardo da Vinci fue el inventor de los cortes anatómicos y de la representación de la figura humana en diferentes planos. A la cabeza le dedicó varias láminas. En una de ellas podemos observar el nervio maxilar superior saliendo por el agujero mayor de la base del cráneo y emergiendo al exterior por el agujero suborbitario. Al lado, una representación de la yugular y la carótida con sus ramificaciones faciales. Es la primera representación que se conoce del sistema vasculonervioso de este territorio.
Muy interesantes también son sus cortes transversal y sagital del cráneo. En el primero (mezcla de uno y de otro) puede verse el interior de la cavidad craneana, el cigoma y los maxilares parcialmente desdentados (faltan los caninos y varios molares). En el sagital se observan el seno frontal y el seno maxilar.En la siguiente lámina nos indica el modo de abrir una ventana lateral para observar la cavidad del ojo y el seno maxilar.
De la relación entre una y otra cavidad dice: “El ojo, instrumento de la vista, está alojado en el hueco superior y en el espacio debajo de éste (el seno maxilar) hay un fluido que alimenta las raíces de los dientes. La cavidad del hueso de la mejilla (il vacuo dell’osso della guancia) es similar en profundidad y anchura a la cavidad que contiene el ojo en su interior y recibe venas en su interior a través de los agujeros”. Con razón se dice que Leonardo da Vinci descubrió el seno maxilar , aunque la completa descripción del mismo la realizó Nathaniel Highmore (1613-1685).
Existe un libro anónimo publicado en Leipzig en 1530: Zahnarzneybuchlein, que constituye una de las primeras publicaciones dedicadas exclusivamente a la dentistería. Además de los pequeños trabajos de Eustaquio sobre anatomía dental, existen de la misma época una treintena de artículos publicados en el siglo XVI que trata, aunque no exclusivamente, de los problemas dentales. Algunos de estos trabajos aparecieron ya en el idioma del autor y no en latín, como se acostumbraba a hacer entonces. Entre ellos están los trabajos del Alemán Walter Ryff (1500-1570) publicados en 1540 y que contienen las ilustraciones de una fractura tratada con alambres de oro introducidos a través de todos los dientes, y los Adam Bodenstein von Carlsbad, publicados en 1576. La primera monografía dental publicada en Francia fue en Lyon en 1582 y se debía a Urban Hemard. En España se publicó un tratado en 1557 perteneciente a Francisco Martínez. En el siglo XVII se publicó en Inglaterra otra importante: The operator for the Teeth, de Charles Allen (Dublín, 1686).
En 1658 se llevó a cabo el tratamiento quirúrgico de un caso de macroglosia causado por envenenamiento de mercurio y en 1680 Bartholin operó un paciente con macroglosia. En 1854 se publicó el primer informe de una macroglosia congénita secundaria a un hamartoma linfático. Duval, en 1633, podría considerarse como innovador, ya que hizo muchas reimplantaciones, pero distinguiéndose de sus antecesores en que tomaba la precaución de extirpar la pulpa y sustituirla por plomo u hojas de oro.
Contemporáneo de estos anatomistas fue el francés Ambrosio Paré (1510-1590), uno de los cirujanos más notables no sólo por lo que escribió, sino por lo que hizo pública en 1572, en París sus “ Cinq Livres de Chirurgie”, en los cuales se tratan muchas y variadas cuestiones de cirugía bucal y odontología en general. : describió métodos para el reimplante y trasplante de los dientes, obturadores para paladares hendidos, y extrajo dientes, drenó abscesos y consolidó fracturas. Enriqueció el instrumental con la invención del abrebocas, el gatillo y el pelícano. Suprimió los métodos inhumanos anteriores de tratar las heridas por medio de aceite caliente, popularizó el uso de las ligaduras vasculares para contener las hemorragias, trabajó en la reimplantación dentaria, y fue el primero que utilizó la prótesis en la fisura palatina. Realza el prestigio de la cirugía y mejoró las técnicas, elevándola al rango de verdadera profesión.
Ambrosio Pare y Gaspare Tagliacozzi
En el siglo XVI, es capital la figura de Gaspare Tagliacozzi (1545-1599), quien da a conocer en una impresión veneciana de 1597, su famoso "De Curtorum Chirurgia per Insitionem", que debe ser considerado como el primer tratado específico de cirugía plástica, Tagliacozzi, era cirujano de Bolonia y practicó la rinoplastia con una técnica parecida a la de los Branca. Al parecer, la desfiguración nasal era frecuente como consecuencia de la sífilis y las mutilaciones consecutivas a causa de las guerras y camorras. En su libro se pueden apreciar perfectamente ilustradas, las técnicas de reparación de labios, orejas y fundamentalmente, rinoplastia mediante colgajos muy similares a los empleados en la actualidad. El método, aunque lógicamente modificado en sus detalles técnicos, merece seguir llamándose "italiano" o "de Tagliacozzi". Este personaje fue perseguido y muerto por la inquisición italiana al creer que esas técnicas eran contrarias a la ley de Dios.
En el siglo XVII se publicaron cerca de cien trabajos sobre dentistería. De especial interés son los de Guillermo Fabry (1556-1634) recogidos en Centuriae Sex, obra en la que se describían 600 casos, desde el dolor de muelas hasta las tumoraciones, Johann Schultes (1595-1645) fue el autor de Armamentarium Chirurgicum en el que presentaba los instrumentos de uso en su tiempo. Sus nombres sugieren más una colección de animales que de instrumental médico; pelícano, hocico de perro, pico de cuervo para raíces y el fórceps de loro y de buitre para las mal posiciones de los dientes .
En 1633, Dupont recomendaba la extracción del diente cuando el dolor era muy rebelde, con la novedad de reimplantarlo inmediatamente, con lo que se afirma otra vez y desaparece el dolor.
Desde el principio de la civilización hasta este momento de la historia, podemos apreciar que el hombre se ha defendido sorprendentemente bien de sus problemas odontológicos. Hace 5.000 años los egipcios tenían ya un claro concepto de las formas de reducir las fracturas mandibulares. Los griegos registraron sus observaciones no sólo de fracturas sino también de las enfermedades orales y de las extracciones, observaciones que fueron transmitidas a las civilizaciones posteriores.
En la Edad Media y en el Renacimiento, el hombre es testigo del desarrollo de las Universidades, de la invención de la imprenta y de la unificación de conocimientos que todo ello supone. Los conocimientos que por esta vía se introdujeron de las investigaciones extrajeras, en muchas ocasiones no fueron apreciados en su época. La lista de autores que exponemos es la que, según las investigaciones, comprende los primeros pioneros de nuestra especialidad.
En el siglo XVIII, la práctica dental salió del área reducida de los barberos y cirujanos de las comedias de Moliere.
Hasta el siglo XVIII no existen cambios fundamentales en los tradicionales saberes quirúrgicos del Renacimiento y del Barroco, pero al final de este período se inicia la cultura científica propiamente moderna que se acentúa y difunde durante la Ilustración.
Comienzan a gestarse los últimos momentos del feudalismo en Europa. Se producen revoluciones burguesas en Alemania y en los Países Bajos y con la Revolución Inglesa se puso fin al feudalismo en Inglaterra, por su alcance histórico se le considera el punto de partida de la época histórica del capitalismo.
EDAD MODERNA
Comprende desde 1640 con la Revolución Inglesa al 1871 con La Comuna de París. En la edad moderna el conocimiento y la experiencia acumulada sobre la teoría y la práctica estomatológica comienza a divulgarse en diversas publicaciones gracias a la invención de la imprenta en el siglo XV. Se establece una clara delimitación entre el cirujano practicante y cirujano dentista, a pesar de que la situación de la odontología era aún confusa.
PIONEROS DE LA CIRUGÍA BUCAL DESDE EL SIGLO XVIII
El siglo XVIII fue una época de teorizantes e implantadores de sistemas y apareció un número importante de originales espíritus científicos. Hubo gran cantidad entre los franceses. El jefe de todos ellos fue Pierre Fauchard (1678-1761) en Francia y John Hunter (1728-1793) en Inglaterra. Otros de menos relieve fueron Philip Pfaff (1716-1780) dentista del rey de Prusia y el inglés joseph Fox (1776-1816).
En Francia Pierre Fauchard (1690-1761), publicó en 1728 su célebre obra “La Chirurgie Dentiste Ou Traité Des Dents” donde acredita amplios conocimientos médico-quirúrgicos, con aportaciones importantes de técnicas e instrumental de indudable valor para la práctica de la cirugía bucal. Fauchard fue un gran clínico y comprendió la importancia de las enfermedades de la boca con relación a la salud corporal. Su Le Chirurgien fue el compendio más completo de la época: contenía disertaciones sobre ortodoncia, cirugía, implantes, piorrea, dolores reflejos dentarios, anatomía dental, patología, material médica y procedimiento de prótesis.
Contemporáneo de Fauchard fue Robert Bunon (1702-1748), autor de cuatro tratados dentales publicados entre 1741 y 1744 que señalaba el uso de prótesis bucales para el tratamiento de las fracturas de la mandíbula. "A través de dos agujeros ligaba a la arcadas" un bloque de marfil. Bunon se opuso a la idea entonces predominante de que las mujeres embarazadas no se les podrían practicar extracciones.
Nathaniel Higmore, cirujano y anatomista inglés, como mencionamos anteriormente redescubrió la anatomía del seno maxilar en 1651, descubierto anteriormente por Leonardo Da Vinci, lo cual permitió explicar muchos síntomas y complicaciones de dolores de dientes, pero hasta 50 años más tarde no se comenzó la cirugía antral.
El cirujano dentista Le Montier en 1760, realizó la operación de una fisura palatina, la cual consistió en juntar los bordes de la hendidura mediante suturas y luego avivarlos con cauterio, el aspecto quirúrgico de la fisura palatina reapareció en 1816, con Von Graefe, quien estableció el principio de la uranoestafilorrafia, como tipo básico.
Antonio Campani, excelente cirujano, estudió profundamente la cirugía dental; en 1786 publicó un magnífico tratado muy bien ilustrado, con grabados del instrumental y los procedimientos quirúrgicos que entonces se usaban.
Anselmo Luis Bernad Jourdain-Berchillet (1734-1816) practicó la dentistería y lo que hoy día es la cirugía oral (1734-1816). En 1778 publicó su trabajo más importante: Traité des maladies et des operations réelement chirugicales de la bouche. La influencia del pensamiento de Fauchard es grande en este autor. Estudio detalladamente todos los temas que hoy día constituyen la especialidad: abscesos, caries, necrosis de las arcadas, enfermedades de las glándulas salivares y de sus conductos, ránula, cálculos, tumores, hemorragias y problemas sinusales. Señaló que los cirujanos generales carecían de los necesarios conceptos odontológicos y que los dentistas necesitaban más conocimientos de cirugía.
En cuanto a las colonias, el número de dentistas era muy reducido. La mayoría de los trabajos de cirugía eran tratados por los barberos y la operatoria por plateros y joyeros. En 1820 había en los Estados Unidos alrededor de cien dentistas para una población de seis millones de habitantes. La razón en 1820 era de un dentista por cada 100.000 habitantes; en 1860 de 18 dentistas por cada 100.000 habitantes.
El acontecimiento más importante para los Estados Unidos fue el establecimiento de una Escuela Dental. Al principio no se vio muy concurrida, pero en cuento fructificó la labor de los primeros pioneros, alcanzó un rápido prestigio.
Simón Hullighen (1810-1857) nació en Florida y, autodidacta, practicó la cirugía dental en Ohio y en el este de Virginia. Fue considerado en Estados Unidos como el primer especialista en cirugía maxilofacial. Perfeccionó numerosos instrumentos dentales; sus múltiples publicaciones dan testimonio de su amplio saber en este campo abarcando la extracción dentaria, fractura de los maxilares y esbozos de cirugía ortognática. Con posterioridad han existido numerosos autores que han aportado sus conocimientos, lo que ha permitido un rápido avance de la cirugía bucal..
Simon Hullighen y dibujos de su trabajo publicado.
James Garretson (1829-1895) ha sido apodado "El padre de la cirugía Bucal" y fue el que dio este nombre a la especialidad. Se dedicó con gran interés a la cirugía bucal introduciéndola en el Dental College de Filadelfia en 1864 (actualmente Temple University School of Dentistry). Su System of Oral Surgery se publicó en 1869 y alcanzó cinco ediciones. Insistió en practicar las intervenciones por vía intraoral salvando a muchos pacientes de mutilaciones muy frecuentes en aquella época.
Otros autores que contribuyeron a que se fuese perfilando la cirugía oral fueron Norman Kingsley (1829-1913) que escribió la obra Oral Deformities a Pranch of Mechanical Surgery, publicada en 1880; Thomas Fillebrown (1836-1908) notable por su contribución en los métodos de anestesias; Truman Brophy (1848-1926) que estudió el paladar hendido, y Mathius Cryer (1840-1921) se interesó mucho por el prognatismo e ideó el elevador que lleva su nombre, James Baxter Bean de la Confederate Army y Tomás Bryan Gunning de la Unión Army, se hicieron célebres en los tratamientos de las fracturas en los campos de batallas.
Los nombres de Johann Friedrich Dieffenbach (1792-1847), con su monumental "Die Operative Chirurgie" perfeccionó las técnicas indias como las italianas de reconstrucción nasal y también aportó numerosastécnicas quirúrgicas para corrección nasal y cirugía plástica facial, realizaba la retirada de una elipse de piel retroauricular con la finalidad de llevar hacia atrás toda la oreja.; Von Langenbeck, sucesor del anterior y pionero de la cirugía mandibular y de paladar fisurado.
Dieffenbach y Lagenbeck.
En 1895 se comienza el uso de los Rx utilizándose radiografías intraorales. Desde los inicios del siglo XX se pueden apreciar con creciente intensidad diversas manifestaciones de la ideología burguesa, europea y estadounidense, encaminadas a resolver las nuevas demandas de la sociedad, lo que determinaron nuevos enfoques en la práctica y la educación médica manteniendo su carácter clasista. Se introduce el uso de la procaína como anestésico local. Buckley emplea el formocresol en 1906.
Hunter señala la poca atención de los dentistas a la sepsis bucal alrededor de las coronas, puentes y la relación de la boca con el resto del cuerpo, corroborado por Billings quien crea la “teoría de la infección focal”, época de terror de los dientes despulpados, aconsejándose la extracción de los mismos aún correctamente tratados cuando se sospechaba constituían la causa de afección de un paciente.
La cirugía oral, lo mismo que las otras ramas de la medicina, ha ido avanzando a lo largo de los siglos XIX y XX paralelamente al desarrollo de la tecnología. El desarrollo de la ciencia nos ha traído la anestesia, la asepsia, los rayos X y no se concibe la práctica clínica sin todos estos elementos.
El descubrimiento de la anestesia general fue lo más destacado del siglo XIX. El empleo del óxido nitroso por Horacio Wells (1815-1848) y más tarde por William P. G. Morton (1819-1868) representa la ayuda mayor que la odontología ha podido proporcionar a la humanidad.
Warren y Morton, 1946.
La práctica de la especialidad en 1960, a diferencia de 1860 se caracteriza por los fundamentos de la patología, y la bacteriología sobre lo que se basan nuestras actuaciones. Esto ha sido posible gracias a los avances del microscopio. En 1761, Morgagni publicó en Venecia "Las Causas De Las Enfermedades Descubiertas Por La Disección Anatómica". Con ellos quería correlacionar los síntomas de las enfermedades con las alteraciones anatómicas. Más tarde, en el silgo XIX, Matias Baillie insistió en el concepto de que la patología es un medio para encontrar las causas de enfermedad, pero no un fin en sí mismo.
A medida que se desarrolla el microscopio se encuentra un arma cada vez más poderosa para la investigación, de modo que en el siglo XIX ya es posible clasificar la patología en dos grupos: Patología microscópica y Bacteriología.
La teoría celular de los organismos vivientes publicada por Schwann en 1840 y la Cellular Pathogy, de Virchow, publicada en 1858 como una interpretación de los procesos patológicos ejerció una gran influencia en el pensamiento médico revolucionando más tarde la práctica de la medicina. La aplicación clínica de la bacteriología se empezó a notar a mediados de 1800.
Las bacterias habían sido anteriormente descritas por Leeuwwnhoek en 1683, pero el hecho de que algunas de ellas fueran patogénicas no se estableció hasta 1830, en observaciones efectuadas sobre las enfermedades de los gusanos de seda .Joseph Lister propuso y llevó a cabo (1867), siguiendo esta doctrina la antisepsia quirúrgica, rociando el campo operatorio con pulverizaciones de ácido fénico. Así mismo, a esta se añadió la asepsia, basada en la esterilización del instrumental y del material de medicación mediante métodos físicos. Los nuevos métodos determinaron en la cirugía cambios fundamentales: por una parte se redujo a cifras próximas al cero la mortalidad por las intervenciones clásicas, por otra se abrieron a la cirugía campos hasta entonces vedados, se llevaron a cabo los primeros injertos óseos.
Las técnicas de asepsia no se han practicado de una manera rigurosa hasta el siglo XX. La teoría del modo de acción de los gérmenes y su aplicación empezó en la última mitad del siglo XIX cuando Lister (1827-1907) aplicó sus técnicas de antisepsia. Los principales defensores fueron sir William Macewen (1848-1924), discípulo de Lister y Ernesto Von Bergmann (1836-1907), un berlinés que introdujo la esterilización por el vapor. La bata de operaciones apareció en 1880 y los guantes de goma en 1890. Para comprender de qué forma se temía la infección antes de la Segunda Guerra Mundial, veremos solamente que las heridas abiertas de las fracturas mandibulares estaban catalogadas en el grupo de las demasiado peligrosas. Esto actualmente ha cambiado con el empleo de los antibióticos.
En 1910 se introduce el empleo de la anestesia local con la procaina. La gran cantidad de lesiones que se observan en la Primer Guerra Mundial demuestran la necesidad de preparación de los cirujanos para los problemas orales. Al final de la guerra se establecen unas disciplinas de cirugía oral y en 1922 se instaura la enseñanza de la cirugía oral en la Escuela Naval de Washington.
La importancia que alcanzó el cirujano oral en la Segunda Guerra Mundial fue decisiva y el desarrollo de esta especialidad en el siglo XX es bien notorio. En la reunión de la Nathional Dental Association (ahora la American Dental Association) en 1918 sirvió para que se formase en Chicago una carta de institución suscrita por 29 prominentes cirujanos orales.
El primer programa científico se celebró en la Harvard Dentral School en 1920. En 1928 un Comité estableció un proyecto de la forma de ejercer la especialidad y en 1932 otro comité sentó las bases para una organización nacional. La American Boarf of Oral Surgery establecida en 1946 expide los certificados de las especialidades. En la mayor parte de las ciudades de los Estados Unidos se ofrecen estancias para el perfeccionamiento de la cirugía oral. En la lista publicada por la American Dental Directory figuran, en 1963, la cantidad de 1.200 especialistas de cirugía oral.
La introducción de la anestesia local cambia sustancialmente la práctica y técnica de la exodoncia. No obstante, con anterioridad Horace Wells dentista norteamericano, presenciando una sesión que Colton realizaba en Hartford (1844), deduce los efectos anestésicos del óxido nitroso, y se sometió después el mismo a una extracción dentaria. Posteriormente se estudian y popularizan las propiedades anestésicas del protóxido, éter, cloroformo, etc; y en 1884 Koller comienza la aplicación de los anestésicos locales a base de soluciones de cocaína hasta llegar a las sustancias actuales.
Horace Wells y Karl Koller
Eugene Koeberlé y Jules Péan diseñaron hacia 1860 las primeras pinzas hemostáticas. Gracias a un químico, Louis Pasteur (1822-1895), y a sus precursores, dos hombres del siglo XIX, Holmes y Semmelweis, se describe que la infección es una enfermedad contagiosa.
La Cirugía Bucal fue reconocida como especialidad de la Odontología en la ciudad norteamericana de Filadelfia en el año 1864 y hoy día, la Sociedad Americana de Cirujanos Bucales define a la misma como la parte de la práctica dental relacionada con el diagnóstico y con el tratamiento quirúrgico y complementario de las enfermedades, lesiones y malformaciones de la cavidad oral y de la región maxilofacial.
En 1822 Charles Fredrick William Reiche escribió el primer tratado de fractura maxilar titulado De Maxillae Superiors Fracture.En 1823 Carl Ferdinand van Graefe describió el uso de un marco en la cabeza para el tramiento de la fractura maxilar. Su aparato era técnicamente complejo como los usados hoy en día. En 1859 Bernhard R. K. Von Langenbeck describe una técnica de reseccion osteoplastiaca de la maxila.
En 1867 David Cheever discutía la completa movilización de la maxila usando cinceles para remover un tumor nasofaringeo. En 1893 Otto Lanz también describió la fractura iatrogénica de la maxila para el acceso a un tumor.
En cuanto a la implantologia dental los cirujanos introducían alambres, clavos y placas para resolver las fracturas. Imitándolos, hubo varios dentistas a finales del siglo XIX que lo intentaron. Harris, en 1887, implantó una raíz de platino revestida de plomo en un alvéolo creado artificialmente. Durante las primeras décadas del XX se destacó, entre otros, R. Payne, quien presentó su técnica de implantación en el III Congreso Dental Internacional celebrado en 1901, utilizando para ello una cápsula de plata colocada en el alvéolo de una raíz. Posteriormente, en 1909, Algrave demostró el fracaso de esta técnica con plata, dada la toxicidad de este metal en el hueso.
E.J. Greenfield utilizó, en 1910, una cesta de iridio y oro de 24 quilates, que introducía en el alvéolo. Este podría ser considerado como el científico que documentó en 1915 las bases de la implantología moderna, haciendo referencia a las normas sanitarias de limpieza y esterilidad, e introduciendo conceptos tan innovadores y actuales como la relevancia de la íntima asociación entre el hueso y el implante antes de pasar a la siguiente etapa, describiendo asimismo el concepto de implante sumergido, la curación del tejido bucal y la inmovilidad del implante, aconsejando un período de curación de 3 meses sin ningún tipo de sobrecarga. Sin embargo, el problema estaba en encontrar el metal idóneo, lo mismo ocurría en cirugía general.
En Europa el devenir histórico de la Cirugía Bucal y de la Cirugía Maxilofacial tiene un tronco arquetípico común siempre ligado al arte dental, pero las trayectorias posteriores hasta la más reciente actualidad, han sido tan dispares como conflictivas entre los perfiles médicos y odontológicos de las distintas titulaciones y especialidades competentes en la cirugía de la boca y del macizo maxilofacial.
TRAUMATOLOGIA MAXILOFACIAL
En esta etapa la odontología se desarrolla vertiginosamente, la generalización del uso de los Rx en la profesión a partir de 1920 hace que la Endodoncia tenga un valor científico y se demuestra el valor de la conservación de los dientes.
Se destacan muchos cirujanos bucales quienes escribieron libros de textos de cirugia bucal y confeccionaron numerosos instrumentos como George Winter con: Exodontia : a practical treatise on the technic of extraction of teeth: with a chapter on anesthesia (1913), Vilray Papin Blair con: Surgery and diseases of the mouth and jaws (1913), Leo Winter con: A textbook of exodontia : exodontia, oral surgery and anesthesia (1937), Harry Seldin, Sterling Mead con: Oral Surgery (1933), Adolph Berger con: The principles and technique of oral surgery (1923), entre muchos otros mas.
Escuela de Cirugía Bucal (1930), al lado copia del libro de George Winter (1913).
Los conocimientos de las experiencias transmitidas a raíz de la Primera Guerra y la elevación del nivel científico del odontólogo dieron como resultado un espectacular avance de los conocimientos en traumatología bucofacial, puestos en práctica prioritariamente por odontólogos que se centraron en su estudio; lo que tuvo como consecuencia que en esos años, los odontólogos colaborasen estrechamente con los equipos traumatológicos generales.
Hipocrates llego a decir: la guerra es la mejor escuela para el cirujano. No lejos de la realidad el tratamiento del trauma maxilofacial se desarrolla a partir de la primera Guerra Mundial.
En el papiro de Edwin Smith traducida por el Profesor Breasted, parece ser obra de un cirujano militar. En el caso de una mandíbula dislocada, el operador recomienda: Pon tus pulgares sobre los extremos de las dos ramas de la mandíbula dentro de su boca y tus dos garras (grupos de dedos) debajo de la barbilla, y has de provocar su caída hacia atrás para que descansen en sus lugares.
Las fracturas de mandíbula simple fueron tratadas con los vendajes, obtenidos a partir del embalsamador, y empapado en miel y clara de huevo, mientras que las heridas fueron tratadas por la aplicación de carne fresca en el primer día, un método que bien pudiera haber introducido las enzimas en los tejidos sin tromboplastinas, es de esperarse demasiadas bacterias asociadas. Las fracturas de la mandíbula fueron vistos bajo una óptica diferente:
"Si tú examinaste a un hombre que tiene una fractura en la mandíbula pon tu mano en ese lugar. En caso de que hallaras la fractura hallarás crepitacion bajo tus dedos, has de decir acerca de él: "Uno tiene una fractura en la mandíbula, sobre la que una herida se ha infligido y el niño tiene fiebre de ella. "la enfermedad no debe ser tratada."
En el transcurso del tiempo, los templos de Asclepio se crearon y los asistentes a los sacerdotes seculares, conocido como asklepiadae, asumierón la responsabilidad para el tratamiento de los pacientes. A uno de estos asistentes, en el año 460 B.C. en la isla de Cos en el mar Egeo, nació un hijo, Hipócrates. Su tratamiento para la luxación de la mandíbula era esencialmente similar a la preconizada por los antiguos egipcios. Sin embargo, parece haber sido el primero en aconsejar, en el caso de las fracturas de la mandíbula, que:
Si los dientes en la herida se distorsionan y se aflojan cuando se ajusta al hueso, deben estar conectados entre sí, no sólo dos, sino varios de ellos, con un hilo de oro si es posible, pero por lo demás con un hilo de lino, hasta que se consolide el hueso .
El soporte de los fragmentos fue proporcionada por bandas anchas de cuero cartaginés. Estos fueron pegados a la piel adyacente a la zona de la fractura y los elementos esenciales de este método de vendaje se mantuvo hasta bien entrado el presente siglo.
Hipócrates astutamente se señala que: "Hay que ser bien sabido que, en las fracturas de la mandíbula, vestirse con vendas, si bien realizado es de una pequeña ventaja, pero las ocasiones gran daño si mal hecho".
El Período Medieval
Durante el período del Imperio Romano, poco o nada se hizo en el avance sobre el tratamiento de lesiones maxilofaciales, y se dependeia solo en los métodos tradicionales de Hipócrates. Es interesante, sin embargo, señalar que Antilo, en su trabajo de 7 volúmenes, Compendio Medicinae, escrito alrededor del año 150 a. C. da una descripción precisa de la técnica quirúrgica de la traqueotomía, señalando los peligros de lesión en la arteria carótida y el nervio laríngeo recurrente, haciendo una incisión transversal en el cuello y también a través del espacio entre los anillos traqueales tercero y cuarto. Ningún tubo fue introducido, el paciente tenia que mantener el cuello en hiperextensión para respirar. Guido Guidi, en su libro de cirugía, publicado en París, en 1544, parece haber sido el primero que abogó por la introducción de un tubo de oro o plata, este método luego seria usado en la práctica alrededor de medio siglo más tarde como lo evidencian de una ilustración en la Anatomicae Tabulae de Julio Casserius publicado originalmente en Ferrara en el año 1600.
La primera Escuela de Medicina se estableció en Salerno en Italia, y Guglielmo Salicetti, o Guillermo de Saliceto, en 1275, dio, en su praxeos totius Medicinae, instrucciones precisas sobre el tratamiento de las fracturas de la mandíbula. Estas son esencialmente similares a los definidos primeramente por Hipócrates, pero en una edición posterior del tratado de Salicetti, que fue impresa en Lyon en el año 1492, se aconseja al lector, tras la finalización de los métodos tradicionales de alambrado de los dientes de la mandíbula con el maxilar, como sigue:
"Este hecho, de atar los dientes de la mandíbula ilesa (maxilar) a los dientes de la mandibula ". Esto parece haber sido la primera indicación clara de la utilización de los dientes en el maxilar superior estable para usarlo en la inmovilización de la mandíbula inferior. Es muy que este concepto de gran valor que había quedado en el olvido hasta que fue revivido por Gilmer en 1886.
Es de singular interés para encontrar que esta técnica usada por Pare se habia aplicado en fecha tan reciente como la guerra de 1914-18 y se ilustra en un artículo escrito en el British Dental Journal por el fallecido James W. Warwick. Pare también fue reconocido por la introducción de la nariz y ojos artificiales, y obturadores para defectos palatinos. Estos fueron construidos de plata repujada y convenientemente pintadas. Un contemporáneo de Pare, Tagliacozzi, profesor de la Universidad de Bolonia, propuso una técnica originalmente introducido por Branca en Sicilia para la reconstrucción de una nariz amputada con un colgajo de la parte interior del miembro superior y trasladado, por etapas, al muñón nasal. Esta es la base de la técnica quirúrgica actual de la llamada rinoplastia italiana.
Los Siglos XVII y XVIII
El período de la Guerra Civil en Inglaterra contiene muchas referencias interesantes a las lesiones maxilo-facial, siendo el más notable de Richard Wiseman en su libro Several Chirurgical Treatise y dedicado, como el sargento-cirujano, a su Excelentísima Majestad, el Rey Charles II. Un arma particularmente grave herida de arma de fuego en la cara la describe así:
"Su cara, con los ojos, nariz, boca y parte anterior de la mandíbula con la barbilla volaron con un disparo a distancia, y las partes restantes de ellos quedaron pegados a una parte de la mandíbula que le colgaba de su cuello, y la otra parte estaba dentro de él. Vi el cerebro de debajo del cuero cabelludo lacerado a ambos lados entre las orejas y las cejas. Yo no podía ver ninguna ventaja en hacerle un vendaje. Corte las partes que se habían lacerado para exponer el cerebro al aire. Pero yo le ayude a limpiar su garganta, donde se queda la raíz de su lengua ....
Un Soldier trajo un poco de leche, y trajo un plato de madera para verter un poco de leche en su garganta (llevando su cabeza hacia atrás), y así bajó más de un cuarto de galón. Después de eso, le envolvi sus heridas allí y dejamos esa deplorable criatura para que se presentara unos seis o siete días. "
El resultado final de este caso no se menciona sino que, casi con seguridad, había sido mortal. Otro caso, de interés especial, pero no de batalla, que está relacionado al trauma Wiseman lo describe de la siguiente manera:
"Algunos años antes del Fuego, fue enviada a una viuda pobre que habita cerca de Bridewell, cuyo hijo pequeño, de unos ocho años de edad, jugando sobre el muelle, fue golpeado por uno de los grandes caballos de compra en la cara, golpeando la Ethmoides bastante hasta el Os cribriforme, sin gran herida. El muchacho parecia muerto, mientras dormía. Al parecer, un extraño espectáculo en un primer momento para mí, con ser golpeado en la cara y la mandíbula inferior sobresalia, quise saber cómo ayudarlo, o cual arte aplicar de mis conocimientos. Pero después de un tiempo, él recuperó sus sentidos, fui a abrirle la boca, y allí vi el Os paladar y la úvula golpeado tan cerca de atrás que no era posible para mí entrar mi dedo detrás, como , destinada, y otra forma de extensión que había ninguno. Una vez que tengo detrás de la úvula, y luego elevar un poco hacia arriba, tiró de él hacia adelante con el hueso vuelve a su antiguo lugar muy fácilmente. Pero no bien dejar pasar mi dedo que el cuerpo fracturado regresa de nuevo. . dentro de unas horas me provocó utilizar un instrumento para realizar la maniobra, mediante el cual el cuerpo fracturado grande era fácilmente llevado a su lugar natural, y también se mantiene allí con la mano del niño, su madre, y de mis sirvientes ayudándole por algún tiempo, no había otra forma. Así, por su y nuestra atención, la pieza se habia conservado y formado un callo que se endureció, y la pieza se hizo más fuerte, y la cara se restauro en buena forma, mejor de lo que podía haber esperado con tal distorsión en ese lugar.
En la primera parte del siglo XVIII muchos avances en los conocimientos anatómicos y fisiológicos se habian hecho, y la era de la odontología como Ciencia fue anunciada con la publicación de un libro, en 1728, por Pierre Fauchard, titulado Traite de Chirurgie Dentaire. Aunque Fauchard no hizo ninguna contribución especial para el tratamiento de las fracturas de la mandíbula, el impulso que dio a la elaboración de prótesis dentales estimulo a otros a desarrollar técnicas para el control odontológico de los fragmentos que por el uso de la ligadura simple de los dientes y el apoyo de un vendaje.
Chopart y Desault en su Traite des Maladies Chirurgicales publicado en París en 1779, describieron una férula que era esencialmente un canalón de hierro que se invierte y se coloca a las superficies oclusales de los dientes inferiores en ambos lados de la línea de fractura, siendo más estrictas con el contacto firme con tornillos que actúan sobre barras de conexión a una placa de metal en hierro en el dispositivo intraoral. El movimiento de los fragmentos fue impedido por la compresión entre las superficies oclusales de los dientes y el borde inferior de la mandíbula.
Las variaciones de este principio se emplearon durante casi cien años, se introdujeron en Alemania por Rutenick en 1799, que aplicó una mayor estabilización por medio de un arnés en la cabeza; en Inglaterra Lonsdale lo introdujo en 1833, y en Holanda por Hartig y Grebber en 1840.
A pesar del enorme desarrollo de las técnicas reconstructivas y estéticas durante el siglo XIX, la especialidad no existía como tal. Casi ningún cirujano se dedicaba de forma exclusiva a este campo, que no se consideraba prioritario y que no estaba destinado a salvar vidas.
La I Guerra Mundial es el punto crucial donde comienza a reconocerse la importancia de lo que hoy consideramos Cirugía Maxilofacial. El enorme número de pacientes heridos por proyectiles forzó la organización de centros especializados tanto en Europa como en Estados Unidos.
Durante la primera Guerra Mundial, Morestin en Francia crea y dirige uno de los primeros equipos dedicados a la Cirugía Plástica en el hospital militar Val de Grace de París. Entre sus grandes contribuciones se encuentra la idea de la disección subcutánea para el cierre de defectos sin tensión, la escisión seriada de lesiones amplias, o el refinamiento de las Z-plastias para la corrección de contracturas lineales. Morestin muere joven (49 años) de tuberculosis, pero su trabajo inspiró a sus discípulos que continuaron la labor iniciada. Uno de ellos fue el Británico Harold Gillies estableció un centro de tratamiento para los soldados con heridas graves de cara.
De estos centros surgen los “padres” de muchas de las técnicas que actualmente empleamos y del instrumental requerido para ellas. Se comienzan a unir los trabajos aislados de cirujanos, otorrinolaringólogos, ortopedistas y oftalmólogos, dentro de una nueva disciplina que plantea otras formas de manejo del trauma y las deformidades, en la que se busca la recuperación de la forma y de la función, sin que una prime sobre la otra, pero que deja de lado la amputación como única solución, y mejora la calidad de vida como objetivo clave del tratamiento.
En Europa y en América se dan a conocer los trabajos de Lexer, Ivy, Joseph, Aufricht, Safian, Passot, Noel, Sheeham, Smith, Kilner, Bunnell, Kazanjian, Fomon, McIndoe, Ragnell, Barsky, Dufourmentel, Nélaton, Esser, Veau, Maliniac, Converse, Sanvenero-Rosselli, Litter y otros. Se amplía enormemente su campo de actuación y deja de estar confinada más o menos a la reconstrucción maxilofacial.
Durante la Primera Guerra Mundial se insertaron tornillos, clavos y placas en los hospitales militares. Fracasaron casi todos. En boca nadie se atrevía. Venable y Strock en 1937 publicaron su estudio sobre el tratamiento de fracturas con prótesis e implantes elaborados con un nuevo material, el Vitallium (aleación de cobalto, cromo y molibdeno).
Harold Gillies, un otorinolaringólogo de Nueva Zelanda que trabajaba en el Hospital Británico de Rouen en Francia, quedó muy impresionado por el trabajo de Morestin. El organizó el primer centro dedicado a la cirugía facial en el Hospital Militar de Aldershot, Inglaterra, con la ayuda de William Arbuthnot Lane.
Clinica de Sir Harold Gillis.
Poco tiempo después el Servicio se mudó al Hospital Queen Mary en Sidcup, Kent. Aquí Gillies y Kilner junto con cirujanos de las fuerzas aliadas aplicaron las nuevas técnicas de Cirugía Plástica a los pacientes con heridas maxilofaciales. Gillies, sin embargo, fue el primero en dedicarse con exclusividad a la Cirugía Plástica y Reconstructiva.
A su Servicio concurrieron cirujanos de todo el mundo para aprender la nueva especialidad. Paralelamente, en Etaples, cerca de Boulogne, el cirujano dental V.H. Kazanjian, de Boston, aplicó el conocimiento de la prostodoncia al tratamiento precoz de las heridas por arma de fuego en la cara. Perfeccionó los métodos de fijación de fragmentos mandibulares y la utilización de aparatos protésicos, previo al cierre primario diferido de las heridas faciales, al final de la guerra en este hospital se habian realizado 11,572 cirugias mayores faciales.
En el momento en que Estados Unidos entra en el conflicto (1917), se organizan secciones de cirugía, preparadas para atender catástrofes militares. Vilray P. Blair, de Saint Louis, asistido por Robert H. Ivy, encabezó la sección de cirugía oral y plástica. Blair había publicado en 1912 "Surgery and Diseases of the Mouth and Jaws". En colaboración con Edward H. Angle, ortodoncista, intentó el tratamiento del prognatismo (1907).
Los primeros textos que surgieron en esos años fueron "Principles and Practice of Plastic Surgery" publicado en 1919 por John Staige Davis de los EE.UU. y poco después, en 1920 "Facial Plastic Surgery" de Sir Harold Gillies.
La enseñanza universitaria de la Cirugía Plástica comenzó con Le Maitre en la Facultad de Medicina de Paris. En 1925 organizó un ateneo internacional que continuó hasta 1928. Gillies daba conferencias y mostraciones y Joseph en Alemania enseñaba sus técnicas a cirujanos de otros países. En 1928 el otorinolaringólogo Ferris Smith publicó "Cirugía Reconstructiva" en los EE.UU., texto de avanzada en la época.
Sir Ivan Magill (1888 – 1986), un anestesiologo fue quien inventó el tubo endotraqueal durante sus días trabajando con Gillies en las reconstrucciones mandibulares. Lindemann, en el año 1915, describió la recogida de hueso de la cresta iliaca anterior, con objeto de reconstruir defectos mandibulares tras heridas por armas de fuego. Dick empleaba cresta iliaca posterior en cirugía ortopédica. Dingman empleó grandes segmentos de cresta iliaca anterior para reconstruir mandíbulas tras resección de tumores, el fue quien extendió la zona donante desde la cresta iliaca anterior a la posterior. La cresta iliaca anterior es más accesible que la posterior para conseguir hueso, y se pueden tomar injertos bicorticales. Además, se pueden preparar los dos campos quirúrgicos, donante y receptor, a la vez.
Mientras tanto, Varaztad Hovhannes Kazanjian (1879-1974) de Boston, un cirujano odontólogo de la Primera Unidad de Harvard que prestaba servicios en la Fuerza Expedicionaria Británica, luego de estudiar odontolgia participo en la I guerra mundial donde el trato más de 3000 casos de disparos, metralla, y otras graves heridas en la cara y las mandíbulas durante esos años. fue un pionero en cirugía plástica y maxilofacial. aplicaba sus conocimientos en el tratamiento de la heridas faciales. Cuando volvió a los EE.UU. completó sus estudios en Medicina, y creó el primer Servicio de Cirugía Plástica del mundo. Posteriormente fue el primer profesor de cirugía plástica de la universidad de Harvard.
Sus contribuciones abarcaron una amplia gama de temas: la reconstrucción masiva de los heridos de la Primera Guerra Mundial, la meticulosidad del bloqueo intermaxilar para el mantenimiento de la oclusión dental precisa, tratamiento quirúrgico de la micrognatia y prognatismo, anquilosis y los problemas de la temperomandibular conjunta, secundaria restablecimiento de los pacientes con fisuras faciales, el injerto óseo de la mandíbula y el área frontal del cráneo óseo de las pérdidas resultantes de trauma o infección, la construcción de prótesis para faciales y defectos intra-orales, por nombrar sólo algunos.
En Estados Unidos Vilray Papin Blair, cirujano de San Luis, establece el primer servicio específico de Cirugía Plástica en el Barnes Hospital de Washington University. Publica trabajos de referencia sobre reconstrucción mandibular y junto a Barret Brown desarrollan y perfeccionan la técnica de injerto cutáneo de espesor parcial.
Luego de la 2da. Guerra Mundial se consolida la Cirugía Maxilofacial como especialidad, el avance de la tecnología con la cirugía ortognática, los implantes endóseos, microcirugía, distracción osteogénica, biomateriales, cirugía oncológica y pediátrica de cabeza y cuello y el alto nivel científico y una proyección biopsicosocial de la práctica de la profesión caracterizan esta etapa.
El Sr. Adams, Ortodoncista ingles, entre la I y II guerra mundial, vio una cantidad elevada de fracturas faciales y alteraciones oclusales y diseñó las primeras ligaduras internas, la famosa Ligadura Adams. Waldron y Balkin, presentan un dispositivo universal para mantener la reducción de los fragmentos óseos en buena posición, compuesto por un aparato intraoral y otra externo, fijado a la cabeza con correas de cuero.
En Alemania habían colegas ingenuos en la odontología y cirugía, quienes encontrarón que se tenia que tener experiencia en ambas especialidades para establecer los mejores resultados. De la odontología llegó Sauer, Ganzer, Bruhn y Ernst. De la cirugía, Billroth, Bergmann, Partsch, Léger y Pichler. Para este momento de los seguidores deberian tener la doble calificación como obligatoria. Georg Axhausen se convirtió en jefe de la la clínica dental de la Charité en Berlín en 1927. En ese momento tenía 50 años de edad. La Facultad de Medicina requiere pasar el examen final dental de para esta posición. Por lo tanto, tenía que estudiar odontología cuando era jefe de la clínica. Agust Lindemann, un cirujano general, que siguió en Bruhn Dusseldorf, en 1935, tuvo que estudiar odontología en la edad de 43 años. Para la siguiente generación Alemana después de la Segunda Guerra Mundial, estableció la cirugía bucal y maxilofacial, y se abrió el amplio abanico del campo quirúrgico; Martin Wassmund, Karl Schuchardt y Alfred Rehrmann, con la doble calificación que era obligatoria antes de empezar su formación, fundaron la Junta de los cirujanos maxilofaciales en 1950 y la asociación científica alemana para la cirugía maxilofacial en 1951.
John Marquis Converse (1909-81) y Frederick W. Waknitz en 1942 modifican los fijadores externo de metacarpianos (Roger ) para reducción mandibular.
Vilray Blair (1871-1955), testigo de la gran guerra, recordó los puntos cardinales de la cirugía de campo: mantener las vías aereas libres, control de la hemorragia, suturas no oclusivas en la boca, restaurar la posición de los huesos, prevenir la gangrena. Coakley junto White observaron 72 fracturas del arco cigomático, pormenorizando los síntomas en orden de frecuencia, etiología, tratamiento y los accidentes. De todas las vías de abordaje preferían la temporal o la intraoral a través del antro. Es lamentable que no se refieran a los casos más tarde.
Para 1944, el Dr. John Erich (1907-93) y Louis T. Austin escribieron e ilustraron en un libro de 600 paginas titulado Traumatic Injuries of Facial Bones (An Atlas of Treatment), este libro proveyó el marco para el diseño del arco-barra con ganchos siendo predecesor de la comúnmente llamada férula de Erich usada a nivel mundial para la fijación maxilo-mandibular y la capelina de yeso para las reducciones nasales.
Brown McDowell en dos trabajos bien documentados realizan las fijaciones el de las partes fracturadas por medio de fragmentos de clavos Kirschner, prefiriendo el acero inoxidable, con ocho décimas a 2 mm de diámetro.
Los ortopedistas y cirujanos generales fueron quienes desarrollaron los principios de la fijación interna rígida, por esta razón la mayoría de los principios de FIR en el tratamiento de las fracturas faciales se basan en los principios establecidos en la ortopedia.
Antes de la aparición de los antibióticos el tratamiento de las fracturas faciales se basaba principalmente en el bloqueo maxilo-mandibular (BMM) y la reducción cerrada. Cuando esta técnica no era suficiente para conseguir la estabilidad de los segmentos eran utilizados dispositivos extraorales como vendajes o alambres de Kirschner transcutáneos a lo largo del hueso y de la línea de fractura.
Con el advenimiento de la Segunda Guerra Mundial se establecieron Servicios de Cirugía Plástica y de Maxilofacial en Inglaterra. Estos fueron las principales fuentes de aprendizaje para los Cirujanos Plásticos del hemisferio occidental.
En la segunda mitad del siglo XX la Cirugía maxilofacial crece extraordinariamente desarrollando nuevos procedimientos tanto en lo reconstructivo como en lo estético
La Cirugía Buco Maxilo Facial surgió en Latinoamérica alrededor del año 1940. Esta especialidad que surgió, como una rama de la Medicina, fue introducida simultáneamente en diversos países. Esta especialidad que surgió, como una rama de la Medicina, fue introducida simultáneamente en diversos países del continente por grandes estudiosos que tuvieron el interés de prepararse para atender mejor a sus pacientes. Los primeros países en tener la especialidad fueron Argentina, Brasil, Colombia, México,Bolivia, Chile, Perú y Uruguay. Algunos de estos países iniciaron la técnica dentro de hospitales, mientras otros fueron pioneros en la inclusión de asignaturas específicas dentro de los cursos de las carreras de odontología o de medicina.
Ya en la década del cincuenta otros países avanzan en la técnica de la Cirugía Buco Maxilo Facial: Ecuador y Paraguay. Posteriormente, en la década del sesenta El Salvador y Cuba inician los estudios sobre la práctica. Muchos de los profesionales que iniciaron la práctica en sus países fueron autodidactas, así como muchos se trasladaron a otros países para especializarse y, posteriormente, introdujeron la técnica en su patria madre. Así, en las décadas de 1950 y 1960, comenzó en Latinoamerica el proceso de fundación de asociaciones nacionales de Cirugía Buco Maxilo Facial, en la búsqueda de una centralización de los estudios de esta nueva disciplina de la odontología que estaba surgiendo.
Las primeras organizaciones de cirujanos buco maxilo faciales se fundaron en Brasil y en Argentina en 1952 y 1958 respectivamente.
CIRUGIA DE LAS FISURAS LABIO-PALATINAS
Para facilitar la comprensión de como ha evolucionado históricamente el tratamiento del labio leporino, revisaremos aisladamente 3 épocas:
1. Desde la antigüedad hasta el Renacimiento.
2. Del Renacimiento hasta principios del siglo XIX.
3. Desde principios del siglo XIX hasta la actualidad.
1. DESDE LA ANTIGUEDAD HASTA EL RENACIMIENTO
Prescindiendo de los hallazgos prehistóricos, la primera documentación en la historia de la humanidad sobre la existencia de la fisura labio-alveolar-palatina, se localiza en una momia de 2.000 años a. de C. En el Museo Arqueológico de Corinto se encuentra una estatuilla griega, de terracota, del siglo IV a. de C., que calca fielmente los caracteres del labio leporino. Aunque de forma breve y confusa (no se diferenciaban bien las formas congénitas de las adquiridas por traumatismos y sobre todo sífilis), debemos a Celso la primera descripción científica sobre las fisuras. Celso (año 25 d. de C.), cirujano romano, proponía incindir los márgenes de la fisura,después incindir la mucosa a lo largo de laarcada alveolar, acercamiento de bordes y sutura.
Creemos que Celso se refiere a las anonalias congénitas por la frase "Quaetarnen interdutn etiam duobus locis curta ese consuerunt" ("Sin embargo en ambos lugares aconstumbraron a estar también aquellas"). Este "ambos lugares" indica bilateralidad y la bilateralidad no es frecuente en las lesiones adquiridas.
Galeno (129-200 d. de C.) médico griego nacido en Pérgamo y que ejerció en Roma, a las fisuras congénitas de labio las llama "Lagocheilos", pero no dedica atención al tratamiento quirúrgico.
Albucasis (936-1013), cirujano árabe que trabajó en Córdoba (España), en su manuscrito que se halla en la Biblioteca Casanatense de Roma, afirma que las fisuras de labio deben ser necesariamente reavivadas mediante cauterización y suturadas sirviéndose de agujas de peletero. La primera descripción precisa sobre la intervención de labio leporino fue hecha por Johan y Perman (1260-1332). Describe el reavivamiento de los bordes y la sutura profunda hecha con agujas triangulares. Sutura con agujas triangulares. Curiosamente desaprueba las incisiones laterales de descarga a nivel alveolar propuestas por Celso.
Más tarde, Pietro Argelata (1423). aunque apenas hace alusión al tratamiento, diseña un nstrumento utilizado para cortar y cauterizar los bordes, que une después con "esparadrapo".
En 1215 el Papa Inocencio III dicta un Decreto diciendo que "la cirugía y la pérdida de sangre iban en contra de la moral cristiana". Esto ocasionó un bloqueo y retrasoen la evolución de la cirugía del labio leporino que duró hasta el siglo XVI (tres siglos).
2. DEL RENACIMIENTO HASTA PRINCIPIOS DEL SIGLO XIX
En el Renacimiento se inician estudios más profundos y racionales. Se diferencian bien las formas congénitas de las adquiridas (frecuentemente por sífilis). Se alude ya a la coexistencia entre el labio leporino y la fisura palatina.
A principios de 1.500, Sylvius describe ordenadamente los tiempos operatorios:
- Separar el labio del maxilar.
- Escarificar los bordes de la fisura.
- Aplicar emplastos agiutinantes.
- Suturar mediante hilos fuertemente anudados.
Pierre Franco (1505? - 1579), cirujano provenzal, en su "Petit traite" publicado en 1556, realiza un amplio estudio sobre las fisuras labio-alveolo-palatinas, remarcando la existencia de diversos tipos. A las formas bilaterales las llama "dents de lievre". Si los incisivos sobresalen mucho, los extirpa con su base ósea.
Contemporáneo de Franco, es Ambrosio Pare (1510-1590), que en 1568 utiliza el término "bec-de-lievre" que es de la manera que todavía hoy se denomina en Francia el labio leporino. De forma similar a Yperman sutura el labio mediante agujas e hilo encerado retorcido en 8.
Ambrosio Pare.
Gaspare Tagliacozzi, bolognés, probablemente discípulo de Pare, en 1597 en su libro "De Curtorum Chirurgia", describe con detalle una intervención de labio leporino.
Es interesante hacer notar que durante este periodo Enric Van Roomnhuyze (1622-1672), afirma que los labios leporinos deben ser operados por encima de los 3-4 meses de edad. Según su opinión (y la nuestra) si se operan antes los resultados no son favorables.
Cook Of Warwich (1614-1688), fue el primero eti advertir que la premaxila no debe de ser extirpada ya que su extirpación afecta gravemente el desarrollo de la cara.
Como curiosidad, el periódico Boston Evening Post, el Viernes 1 de Septiembre de 1770, publicó la siguiente interesante noticia: "Hace unas semanas, en Milton cerca de Bruch-Hill se operó con gran perfección un joven con labio leporino".
Dentro de la América Colonial, Wilson (1736-1790), fue el primer Norteamericano en publicar en artículo sobre una intervención de labio leporino.
3. DESDE PRINCIPIOS DEL SIGLO XIX HASTA LA ACTUALIDAD
En el segundo/tercer decenio del 1800, se produce un cambio esencial, se toma en consideración la importancia estético-funcional del labio, preocupándose ya de los resultados dismórficos, retracciones, etc.
Carl Ferdinand Von Graefe, profesor de cirugía de la Universidad de Berlín (1825) traza incisiones curvilíneas para extirpar los bordes. Hasta el momento, todas la incisiones producían gran retracción del labio hacía arriba, especialmente a nivel del bermellón (escotoma labial); Joseph Francois Malgaine de París (1843), obsesionado por ello, usa un doble colgajo cutáneo-mucoso, que traccionado hacia abajo pretende evitar la tirantez y hundimiento del labio.
Von Graefe y Malgaine.
Dos meses más tarde de que Malgaine reportara su método, G. Mirault, también de París (1844), le escribe, sugiriendo realizar una incisión horizontal en el borde externo de la fisura labial. De esta incisión resulta un colgajo tipo triangular. ; Es el primero en crear un colgajo triangular!.
Mirault.
Con esto Mirault mejoro, mucho la técnica de Malgaine y fue el inicio y estímulo para múltiples modificaciones en que se basan autores como Macrise Collis de Dublin (1868); James E. Thomphson (1863-1927), profesor de cirugía de Texas, aunque inglés de origen.
Victor Veau, cirujano general de París, esta considerado como de los más grandes cirujanos de labio leporino de todos los tiempos. En 1925 publica su primer método para tratar el labio Leporino. Es una técnica de íncisiones rectilíneas inspirada en la técnica de Mirault. En 1938 publica su libro "Bec-de-lievre", donde expone sus ideas, entre ellas:
- "Toda la piel del labio es útil".
- "La reconstrucción de la cincha muscular debe ser el primer objetivo del cirujano".
Victor Veau.
En 1931 ya había publicado su libro "División palatine". En su momento tuvo gran influencia en Europa y Gran Bretaña y aunque actualmente no se siga extrictamente su método, sus principios, y su recuerdo gozan todavía de gran popularidad por todo el mundo.
Estas modificaciones se fueron sucediendo por un periodo superior a los 100 años. Dos grandes cirujanos de San Louic, dedicaron grandes esfuerzos en mejorar y perfeccionar la técnica de Mirault. Fueron Vilroy Papin Blair y James Barret Brown; ambos controlaron todos los labios leporinos que se dieron a lo largo del Missisipi desde 1930 a 1948.
El pionero real de la que podemos ya considerar cirugía moderna del labio leporino, fue Werner Hagedorn (1831- 1894), alemán, quien a los 53 años de edad, concive un colgajo que a diferencia del de Mirault era cuadrangular. ;Es el primero en crear un colgajo cuadrangular!
El mérito de Hagedorn pasó inadvertido, hasta que un traumatólogo de Toronto (Canadá), Le Mesurier, en 1948, reintroduce el método de colgajo cuadrangulares y publica su experiencia de un periodo de 13 años.
Hagedorng y Le Meseriur.
Esta técnica de colgajos cuadrangulares tuvo gran aceptación y fue muy utilizada y aún hoy en día se puede considerar como vigente. Sin embargo tiene como gran inconveniente el que no conserva bien el arco de cupido y con el desarrollo, el labio se alarga demasiado.
En 1952, Charles Tenninson de San Antonio (Texas), realiza una breve publicación en la que propone mejorar la técnica de Le Mesurier, inspirándose en la de Blair-Brown, (Mirault) diseñando colgajos triangulares para el cierre del labio leporino. Su publicación fue breve, confusa e imprecisa, pero tuvo gran difusión y dio pie a que diversos autores como Hagerdon (Boston, 1958); Randal (Pensilvania, 1939),Verdeja Ibañez (Cuba, 1964) y Malek (París 1961), fueran aclarando los puntos oscuros y desarrollando la idea de la técnica que tiene, (porque es vigente), como principal ventaja el conservar el arco de cupido.
Tecnica de Verdeja, 1964.
Rene Malek, junto con Borde, en 1961 sistematizan de tal manera la técnicade Teninnson que se puede considerar como una solución matemáticamente perfecta.
La denominan "técnica a colgajos triangulares equiláteros". Malek demuestra que con la ayuda de una geometría pura es posible calcular la altura final del labio con una precisión mucho mayor que la que se había logrado por otros procedimientos. Malek, fue discípulo de Pierre Petite, el cual a su vez fue uno de los alumnos preferidos de Victor Veau.
El último gran avance en la cirugía del labio leporino lo ha dado Ralph Millard, Jr.; cirujano de Miami, que durante su servicio militar en Corea (1953) inventó y experimentó su técnica que introdujo en 1957 con el nombre de "Técnica de rotación-avance".
La técnica de Millard se puede considerar como la más popular y utilizada hoy en día. Aunque tiene ventajas sobre la técnica de Malek (disimula la sutura transversal en el pliegue subnarinario dejando el filtrum libre de cicatrices), tiene corno inconveniente la dificultad del cálculo de la altura final del labio, que es subjetivo y por tanto sometido a posibilidad de error, en vez de ser matemático y exacto.
Tecnica de Millard.
La historia destaca la importancia que le brindaron en su momento los cirujanos, tratando de encontrar las mejores alternativas de tratamiento, desde la aproximación de los bordes con agujas, pasando por los diseños con precisión matemática, hasta la ubicación de las cicatrices en lugares anatómicos buscando evitar las secuelas o estigmas de la malformación. La fisura palatina revela su evolución dinámica disminuyendo la morbilidad, y los costos de tratamiento.
Destaca la importancia de la inserción muscular lateralmente tanto en las fisuras unilaterales como bilaterales. Muchos autores describieron la inserción muscular en la raíz del ala nasal , sin embargo ésta termina libremente agrupado en un muñón, que al momento de la contracción tiende a abrir mas el labio, mientras que la inserción medial tiende a elevar y traccionar la premaxila.
La historia de esta cirugía podemos destacar que en:
Fisura Labial Unilateral:
La historia del tratamiento de la fisura labial se encuentra muy bien descrita en el tratado de Millard, de la cual se puede hacer una síntesis:
Celsus fue probablemente uno de los primeros en describir en detalle los principios y técnica para tratar el labio fisurado.
Paré (1510-1590) popularizó el tratamiento, lo mismo hicieron Franco (1505-1579),
Tagliacozzi (1597), Velpeau (1838) mediante cierre en línea recta con suturas en figura de 8 alrededor de alfileres.
Von Graefe (1825) y Rose (1833) realizan incisiones curvas con concavidades opuestas a lo largo del labio. Thompson (1912) utiliza incisiones rectas oblicuamente situadas en el labio.
Owens (1890), Malgaigne, Mirault (1844), Collis (1868), Jalaguier (1880), Blair (1926), Brown y McDowell (1845) diseñan colgajos triangulares con doble incisión.
Hagedorm (1844) sugiere una técnica que tendrá importancia histórica por que sirvió para el posterior diseño que hiciera Le Mesurier (1935), que utiliza un colgajo cuadrangular en lado fisurado. Para obtener una mejor cicatrización en la reparación del labio fisurado, suturó un colgajo de la parte lateral en la línea media para lograr una línea de unión angulada.
En el año 1949 Le Mesurier en Montreal, publicó su modificación de está técnica para la corrección de los casos de labio hendido unilateral, en base a un colgajo cuadrangular, obteniendo resultados constantes, una altura normal del labio y un arco de cupido aceptable. Marcó una nueva concepción, como fue romper con una z plastia, la línea recta de la cicatriz del labio; pero no tomó en cuenta la simetría nasal
Tennison (1952) simplifica el método de Le Mesurier y diseña un colgajo triangular inferior. Lo mismo hizo Marks, Brauer y Bauer (1953), Cronin (1957), Randall y Hagerty (1958), Verdeja Ibañez (1964). Con Tennison se puede decir que comienza la solución al problema de estética en la corrección del labio fisurado, pero no resuelve la asimetría nasal.
Braner (1953), utilizó una modificación de la técnica de Le Mesurier; diseñó un colgajo triangular en la base alar que llevó a la base de la columela.
Randall (1959), también usa un colgajo triangular, pero utiliza el método de Tennison.
Win, en su procedimiento usa un colgajo triangular delgado de base superior en el lado lateral del labio hendido y lo rota para suturarlo en el lecho creado, cuando el sector medio ha sido liberado hacia abajo; da buenos resultados en la reconstrucción del piso nasal anterior. La cicatriz se retrae en el borde rojo del labio.
Millard (1957) introduce la técnica de rotación y avance, cuya gran ventaja es preservar el Arco de Cupido y la sutura ocupa el lugar de la columna filtral, con formación del piso nasal y rotación de la base de ala deprimida, y en una etapa posterior corrige la nariz mediante la reposición de los cartílagos alares.También corrige la deformidad nasal. Tiene como problema que la cicatriz del labio se retrae y deforma el arco de cupido cuando las hendiduras son amplias, por lo cual es mas recomendable su uso en hendiduras incompletas o completas pero no anchas.
Randall (1965) utiliza una adherencia temporal del labio en el tercio superior.
Huffman y Lierle (1949), Skoog (1958) utilizan una combinación de colgajos superior e inferior. Este último le agrega una zeta plastia en la parte alta del labio y corrige la nariz.
Oscar E. Asensio (1971) publicó su técnica en acta odontológica y cuya característica es la rotación y avance del filtrum, pero se diferencia de las anteriores porque permite la reparación del área nasal en forma separada del labio. Esto facilita la manipulación de los tejidos , lo que da resultados estables como son: filtrum y arco de cupido bien proporcionados, armónicos y las alas nasales simétricas a igual altura.
Shoog y Kernahan-Bauer hicieron la reparacion con z-plastias superior e inferior.
De todas las técnicas mencionadas actualmente las que más se utilizan son el colgajo triangular de Tenninson con algunas modificaciones, así como la rotación y avance de Millard.
1. Mirault (1884),2. Rose (1891), 3. Hagedorn - Le Mesurier (1892 - 1949),4. Tennyson (1952), 5. Win, 6. Millard (1957), 7. Asensio (1971).
Fisura Labial Bilateral
Franco Tanantes (1565) propuso la escisión completa del prolabio y la premaxila para facilitar la reparación del labio en la línea media.
Desault con aplicación de vendaje compresivo de la premaxila, Genesoul fractura el vómer, Dupuytren (1839) escinde la premaxila y utiliza el prolabio para construir la columela.
Blandin (1842), reseca una porcion triangular del vómer con mucosa. Algunos de estos procedimientos producen deformidad en “cara de plato”.
J. Marion Sims (1842) remueve la premaxila preservando el prolabio .
Von Bardeleben (1868), y Guerin seccionan el vómer subperiósticamente sin sacrificio de ninguna mucosa.
Otros autores utilizan elementos externos para llevar la premaxila hacia atrás como Von Esmarch y Kowalzig. Konig, Hagedorn, Owens, llevan los tejidos laterales del labio para insertarlos debajo del borde masinferior del prolabio e incrementar su longitud, así como Rose Thompson, Berry y Legg, Veau, Barsky,Padgett y Stephenson Schultz usaron el bermellón lateral para construir el surco entre el labio y la premaxila, construyendo el surco alveolar. Las operaciones realizadas ahora por muchos cirujanos que hacen la corrección bilateral del labio fueron resumidas por Cronin en 1957.
Manchester
Manchester describe una técnica muy sencilla para la reparación del labio leporino bilateral, en la que la nariz es mínimamente reparada.
Ralph Millard
Ralph Millard afirmó que la columela esta realmente reducida, porque los cartílagos alares desplazados no han disecado de la columela correctamente, y diseñó una reparación con esto en mente. Comienza la ortopedia prequirúrgica activacon aparatos fijos intraorales. Si el prolabium disponible es insuficiente la adhesion labial puede ser utilizado para ampliar la prolabium.
En el momento de la cirugía primaria, es entonces capaz de hacer gingivoperiosteoplastias en los segmentos alveolares. Durante la reparación del labio, que losl colgajos prolabial en bigote se usa para el suelo nasal ( forked flaps).
Broadbent y Woolf
Broadbent y Woolf, estuvieron entre los primeros en describir la reparación primaria simultánea del labio y la nariz. Ellos creían que la cirugía temprana ciertamente no retardaria el crecimiento y en realidad podría ayudar a ello. Sus experiencias les enseñó que una buena reparación primaria perdura , sin embargo, todas las deformaciones no reparadas en su totalidad no mejoran con el tiempo. Su método consiste en hacer una incisión en el defecto superior se extiende entre el cartílago lateral superior (ULC) y el cartílago lateral inferior (LLC) hasta la punta. El borde superior de la LLC es socavada, y la piel de la punta de la nariz y más se libera el ULCs. Se hace una incisión en línea media de la punta nasal y sutura de los domos y se alarga la columela. También se trasladó los cartílagos alares tirando hacia arriba y medial y suturándolo a los cartílagos superiores.
Cronin
Cronin, defendió el uso del tejido del suelo de la nariz para alargar la columela como procedimiento secundario.
Cronin y su técnica nasal.
Mulliken
John B. Mulliken inicialmente fue un defensor del colgajo en bigote (forked flap) para la reconstrucción de la columela, Encontró que los colgajos en horquilla puede ser innecesaria, ya que ahora se alarga la columela y reconstruye la punta de la nariz por la suturando los domos alares.
También es defensor de eliminar toda la piel prolabial a excepción de un colgajo central único para la reconstrucción del filtrum. Bilaterales incisiones del anillo vestibular, y las incisiones se hacen base de las alas. Se utiliza inicialmente una incisión vertical central sobre la punta de la nariz para exponer la rodilla de la LLC, pero más tarde descubrió que la incisión era innecesaria, como la Sociedad de responsabilidad limitada puede ser abordado a través de la llanta incisions.9 La Sociedad de responsabilidad limitada son liberados en su superficie anterior a través de las incisiones nasales. El suelo nasal, orbicular de los labios, los labios y las reparaciones son entonces terminada. La rodilla de la Sociedad de responsabilidad limitada luego son elevados y se suturan juntos. La parte lateral de cada cúpula se suspende a la ULC ipsilateral cerca del tabique. Las bases de los cartílago alares son liberados y se unen al prolabium medialmente una sutura de la base de las alas a la base. El exceso de tejido blando en el triángulo se extirpa. Cuando sea necesario, una cadena de revestimiento vestibular es extirpado. Cierre labial es entonces completado.
Tatsuo Nakajima
Nakajima informó de una serie de 169 pacientes que tenían reparacion primaria de los cartílagos nasales a través de incisiones del anillo similar al abordaje de Mulliken. Nakajima llevó a cabo la incisión en la piel externa, cerca de la punta. A medida que los cartílago alares se mueven hacia arriba, esta piel externa se dobla bajo para formar un "triángulo suave". Con quince años de seguimiento mostró buenos resultados.
McComb
En 1986, Harold McComb publicó un estudio de 10años de seguimiento de las reparaciones que había logrado con una segunda fase. Se trataba de alargar la columela con colgajos en bigote tomado del prolabium cuando el paciente tuviese 6 semanas, la reparación de la deformidad del labio y la nariz se realizaron 6 semanas más tarde. Más tarde, empezó a notar las complicaciones asociadas con este tipo de alargamiento columelar y abandonado esta técnica en favor de otro procedimento de dos fases. Al describir su nuevo procedimiento, señaló que, embriológicamente, el prolabium pertenece a los labios y, por tanto, no ser utilizados para reconstruir la columela.
En la técnica actual McComb, se utilizan aparatos ortopédicos preoperatoria. En su primera etapa, cuando el paciente es de 6-8 semanas, el suelo nasal se repara y adherencias de los labios son realizadas. Una incisión en forma de V que se haga sobre el borde de las fosas nasales con la punta de la V terminando con la columela dorsal. La piel de la nariz está muy debilitado en el catilago lateral inferior a través de la incisión en el margen de la hendidura. El tejido blando entre las domos se retira, y las domos, se suturan juntos. El colgajo nasal está cerrado en un avance VY, el alargamiento de la columela por aproximadamente 5 mm. Suturas se colocan sobre almohadones para eliminar cualquier espacio muerto en la punta. En la segunda etapa, 1 mes después, el prolabium se levanta y se suturan los colgajos mucosalmuscular detrás de ella, completando la reparación del labio.
Salyer
Kenneth Salyer realiza su procedimiento de reparación de labio, junto con una reparación nasal limitada, cuando el paciente es de entre aproximadamente 3 meses18 cirugía inicial implica bilaterales basados en la elevación del colgajo superior prolabial desarrollado en torno a la solapa que se utilizarán para la reconstrucción philtral. Se trata de girar en el suelo nasal después bilaterales alar intranasal incisiones verticales y base de las alas permite liberar de la Sociedad de responsabilidad limitada y la rotación de las bases en sentido medial. La reparación de labio se completa.
Además de reconstrucción nasal se logra cuando el paciente es de entre 12-15 meses. Las incisiones se realizan debajo de cada base de las alas a correr hacia la línea media. Bilaterales incisiones borde horizontal se encuentran en la línea media y se extienden hasta la columela. A través de esta incisión, se liberan los cartílagos alares y la piel columelar. Los cartílagos alares son avanzados, y las cúpulas están unidos. Esto alarga la columela y redefine la punta a través de adelanto de la planta de tejidos nasales. N suturas permanentes se describen entre ULCs y sociedades de responsabilidad limitada. En su lugar, refuerza la Dacron se colocan y se marchó durante 6-7 días para promover el apoyo LLC, proyección de la punta nasal.
Noordhoff
Inicialmente partidario de un procedimiento de 2 etapas con el colgajo en bigote (forked flap), Noordhoff ahora utiliza una etapa para el labio y la reparación nasal primaria, se realiza cuando el paciente tiene 3 meses. Las bases alares y orbicular se sutura a la espina nasal para tratar de evitar la desviacion columelar. Los domos también se sutura en la punta para mejorar la proyección de la punta.
Noordhoff
De Cortes y Grayson
En 1993, De Cortes y Grayson describe un método de colgajo prolabial como una reconstrucción de una etapa del labio leporino bilateral y deformidad nasal, basándose en el preoperatorio, aparatos ortopédicos y suficiente tamaño prolabial. La reparación implica una incisión oblicua asimetrica que comienza en un lado de la base de columela y continua hacia abajo y hacia dentro. Esto crea un colgajo que forma inferior de la columela y filtro. La naturaleza asimétrica de esta reconstrucción, sin embargo, dio lugar a una incidencia muy alta de la cirugía de revisión, y finalmente abandonadas ella.
En 2004, Cort y Grayson describe el uso de aparato de moldeo nasoalveolar. Su protocolo se inicia con un dispositivo pasivo ortopédico prequirúrgico, instalado en los alvéolos del paciente y ajustado a la semana. Los avances para añadir cables estabilizadores que presione hacia arriba en el vestíbulo nasal. Esto se considera para remodelar el cartílago e incluso crear el tejido mayor para la posterior reparación quirúrgica de la nariz.
Fisura Palatina
El primer reporte sobre fisura palatina fue conocido durante la era precristiana por los estudios de Smith y Dawson en momias egipcias. Hipócrates (460-370 A.C.) y Galeno (129 199 D.C.), describen los labios mutilados en detalle pero no mencionan la fisura palatina, la primera operación del paladar fue realizada 500 a.C. y fue por una inflamación de la úvula, en 1542 Houlier propuso la sutura del paladar hendido; luego:
Pierre Franco (1556), fue el primero en describir el origen congénito de la fisura en su artículo “Lenvre Fendu de nativité” (Hendidura Labial Congénita) y Dents de levre.
Robert (1776) reporta que Le Monier cierra una fisura de paladar con suturas cauterizandolos bordes, produciendo una inflamación y supuración para promover la unión.
Ferdinand Von Graefe (1816), cauteriza los bordes de la fisura con tintura de Cantarida suturando los tejidos blandos.
Philibert Joseph Roux (1819) sutura el paladar denudando los bordes con un bisturí. El primer paciente de Roux fue John Stevenson un estudiante de Medicina canadiense en Edimburgo.
La Operación fue denominada como “Velosíntesis” por Stevenson y “Estafilorrafia” por Roux.
Dieffenbach (1826) utiliza alambre y aplica incisiones relajantes en el hueso para facilitar el cierre.
En Inglaterra la primera estafilorrafia fue descrita por Thomas Alcock (1821) y el primero en Estados Unidos lo reporta Alexander Stevens (1827) de Nueva York.
Sir William Fergusson (1844) disecó un cadáver con fisura palatina y describió en detalle la musculatura palatina.
Bernard Von Langenbeck (1861) moviliza dos colgajos mucoperiósticos bilamelares.
Billroth (1889) propone la fractura del hamulus.
Krimer (1827), Nelaton (1836), Blandin (1836),Pancoast (1844), Botrel (1850), y Verneuil (1877),Fitzgerald (1875), Davis-Colley (1890) utilizaron un colgajo evertido del lado contralateral.
Dieffenbach (1826), sugiere la uranoplastia ósea utilizada en 1834 reportando sus resultados en1845.
Montin’s (1836), Brophy (1893) reportan la Uranoplastia por compresión produciendo la unión de los bordes óseos mediante alambres, este método no fue abandonado hasta 1923.
Cambell/Plicher (1926) describieron el uso del colgajo mucopericondio del vomer
Técnica de Plicher , al lado la Tecnica de Cambell.
Ganzer (1920) sugiere una incisión en V para desplazar hacia la parte posterior todo el paladar creando una especie de V- en W-V modificación del principio del V-Y conocida también como el Push Back.
Veau describe el Colgajo de Vómer para cerrar el paladar duro.
Wardill y Kilner (1937) diseñan el colgajo cuádruple para cerrar la parte anterior y alargar el paladar en su totalidad.
Leonard T. Fürlow (1978) describe la doble Zetoplastia de oposición.
Skoog destaca la importancia de dejar íntegro el hamulus por ser un elemento de sostén de las aponeurosis de los músculos palatinos indispensables para una buena fonación. Nosotros en la mayoría de casos cerramos el paladar sin incisiones relajantes alineando la musculatura en posición transversal consiguiendo buenos resultados y con una escasa morbilidad.
Davies/Collen/Logan
Faringoplastia
La faringoplastia o correccion del habla hipernasal se remonta al siglo 19, cuando Passavant primero exploro la palatopexia en una mujer de 23 años. En 1876, Schoenborn también trató de reducir la cantidad de aire que entraba en la cavidad nasal mediante el desarrollo del primer colgajos faríngeo de base inferior, donde un colgajo de tejido se suturó en el velo y se adjunta al extremo inferior de la pared posterior de la faringe. Modificando esta técnica, Schoenborn en 1886 publicó una cirugía basada en un colgajo de base superior de la faringe unido al extremo superior de la pared posterior de la faringe.
En 1928, Rosenthal utilizó un colgajo de base inferior de la faringe, en combinación con un Palatoplastia de Langenbeck en la cirugía primaria para la reparación de paladar hendido. Adoptando un enfoque diferente, Padgett (1930) utilizó un colgajo de base superior para los pacientes paladar hendido, cuya reparación quirúrgica primaria no habían tenido éxito. En la década de 1950, cirugía de colgajo faríngeo posterior fue ampliamente adoptado en la corrección de Insuficiencia Velo-Palatina.
Hogan en 1973 introdujo el concepto de control portal lateral en el diseño del colgajo faríngeo. Este autor empelaba catéteres de goma con diámetros conocidos y un colgajo faríngeo ancho para crear compuertas laterales en el velo del paladar con el objetivo de mantener el delicado balance entre la abertura naso y orofaríngea y una adecuada función velofaríngea.
En 1973 Kapetansky introdujo un tercer diseño de colgajo faríngeo posterior: el colgajo transverso bilateral. Su idea era mantener el aporte nervioso al colgajo manteniendo de esta forma un mayor masa del colgajo y la función contráctil. Este diseño nunca obtuvo la popularidad de los dos anteriores debido a la ausencia de evidencia relativa a que la preservación nerviosa proporcionara alguna mejoría funcional en comparación con los otros diseños de colgajos.
La faringoplastia de Sanvenero-Roselli (1935) y sus modificaciones, se utilizaron para disminuir el espacio oro-naso-faríngeo creando conexión entre el velo del paladar y un colgajo de espesor completo de la pared faríngea posterior basado superiormente y de anchura comparable al defecto visualizado previamente mediante la nasoendoscopia y la videofluoroscopia lateral sincronizada.
Reconstrucción esfinteriana: Sutura circular velofaríngea oronasal (Browne 1935), avance medial de paredes faríngeas laterales (McCutcheon 1954), de músculos pterigoideos mediales (Braithwaite 1968), de musculatura salpingofaríngea lateral (Hynes 1950) y de colgajos músculo-mucosos laterales puenteados a un pequeño colgajo faríngeo posterior (Orticoechea 1968 y modificada de Jackson and Silverton 1977).
Recomendamos fuertemente el libro de Ralph Millard, Cleft Craft, The Evolution of Its Surgery. Donde encontrara una amplia Historia de la cirugía del labio y paladar fisurado.
CIRUGIA ORTOGNATICA
La presencia de deformidad facial hoy afecta significativamente a un niño, a menudo al ostracismo y, a menudo tratados inadecuadamente.
Rara vez las sociedades en unos pocos en el mundo antiguo eran aceptables y que las personas con fisura deformado deformidades dado un lugar importante en las culturas de América Central y del Sur. En el primer milenio en Europa, la cara fue retratada con ciertos canones del rostro ideal, y fue sólo en el siglo 15 y 16 que los pintores que comenzaron a mostrar las deformidades faciales y también para identificar las características de la normalidad. Esto era especialmente cierto en el caso de Leonardo da Vinci, Durero y Rafael.
El reconocimiento de la deformidad, lamentablemente, no dio lugar a su tratamiento, sólo con el desarrollo de la moderna anestesia general se hizo posible para corregir las deformidades faciales importantes. El desarrollo de técnicas quirúrgicas se basa en gran medida en los métodos utilizados para resecar tumores o el tratamiento de los traumas de los huesos faciales. Cheever en los EE.UU. y von Langenbeck y Dupuytren en Europa fueron de los primeros en hablar sobre los cambios de las proporciones de la cara para este fin - en su mayoría se trataba en el tercio medio facial.
Con las guerras mundiales los esfuerzos estaban concentrados en el tratamiento de las fracturas y no se realizaron muchas innovaciones en cuanto a la cirugía ortognatica.
La cirugía ortognática, tal como la conocemos hoy en día, fue desarrollada a mediados del siglo XX, fundamentalmente por los trabajos de la escuela Alemana y, especialmente por los doctores Trauner y Obwegeser. La indicación inicial de estos procedimientos era la corrección de alteraciones dentofaciales moderadas y severas, siendo el restablecimiento de una oclusión adecuada el objetivo fundamental.
El impacto de los procedimientos ortognáticos sobre el contorno facial fue dando cada vez más peso al componente estético de este tipo de cirugías. Los efectos psicosociales derivados de la disarmonía estética producida por una alteración dentofacial se constituyeron en una segunda indicación de la cirugía ortognática.
Osteotomías mandibulares
Es notable que la primera cirugia registrada para el tratamiento de la mandíbula prominente fue utilizado para acceder a la cavidad oral. El procedimiento fue una osteotomía subapical de la mandíbula anterior realizada por el Dr. Hullihen en 1848.
Blair (1896) elimina una sección del cuerpo mandibular bilateral cuadrilátero, mientras que Jaboulay (1898), describió la resección de los cóndilos para la corrección del prognatismo. Esta maniobra se popularizó (Dingman, 1948), cuando se hizo conocido como osteotomía del cuerpo en dos tiempos de Dingman.
Blair (1896) fue el primero en proponer la osteotomía horizontal, describió en su documento original sobre el desarrollo de las deformidades. Este procedimiento parece ser muy simple, y consiste en pasar una aguja larga y curva, o una guía para la sierra GIGLI, a través de una pequeña incisión en el borde posterior de la rama, por encima del agujero, haciendo el corte a ese nivel. Los riesgos eran muchos, como (1) daño a las ramas del nervio facial, (2) la hemorragia resultante de una lesión de la arteria maxilar, (3) lesionar el nervio dentario inferior y no pueden regenerarse, dando lugar a la anestesia permanente de los dientes y los labios parte inferior y heridos (4) daño a la glándula parótida o de su cápsula, o la formación de la fístula salival. Debido a estos riesgos potenciales, la osteotomía horizontal "a ciegas" se ha abandonado y la única razón para su referencia es su valor histórico. Muchos de los procedimientos ortognática, aceptó hoy evolucionó a partir de las técnicas pasado (Krüger, 1984).
Babcook (1909, 1910, 1912) aplicó la técnica de la osteotomía horizontal para la corrección del prognatismo mandibular. El lateral, a menudo se denomina "técnica sueca". Harsh (1912), reportó un caso en que un prognatismo corregido por una sección romboidal del hueso en la región del tercer molar. La parte suprimida era más amplio en la parte superior del borde inferior de la mandíbula y esto se debió a un intento de aumentar el ángulo de una deformidad obtuso, que se observa típicamente en el prognatismo. El autor utiliza "hueso blando y pinzas cortadoras de hueso" para que el hueso, a continuación, poner osteosíntesis con alambre de acero para mantener la aposición de hueso durante la cicatrización. El acceso por vía oral no fue establecido hasta Ernst (1927) realizó una osteotomía subperióstico de la rama medial. Ginestet (1939) repitió esta maniobra, mientras que Schuchardt (1942) dirigida osteotomía ligeramente oblicua como se sugiere.
Kazanjian (1941) defendió la osteotomía horizontal por encima del agujero inferior por el acceso submandibular extraoral de Risdon, haciendo el corte utilizando un taladro. Más tarde, en 1951, el mismo autor recomienda cortar el hueso en un ángulo dado, usando un cincel afilado. Él creía que hacer un seccionamiento permitia así una mayor área de contacto de los extremos cortados, promoviendo así una consolidación anterior.
New y Erich (1941) abogaron por una osteotomía en la región de los premolares y primer molar, y prefieren realizar la cirugía a través de un método abierto ", donde la mandíbula, fuera expuesta tanto en el exterior como el interior de la boca." La resección del hueso fue realizada por una combinación de una sierra circular eléctrica, cincel, sierra de Gigli y ostotomos, en un esfuerzo por preservar la integridad del nervio mandibular.
Moose (1945) propuso una osteotomía intraoral realizada con visión directa con una motosierra ortopédicas. Moose también aprobó una sierra sugerido por Sloan (1951) que promovió un amarre de las partes seccionadas, por medio de un asa de alambre de acero inoxidable, a través de la escotadura sigmoidea y establecer el fragmento proximal del fragmento distal anterior de la rama a través de agujeros perforados previamente. SKALOUD (1951) también se recomienda este método de fijación, a pesar de que la osteotomía con una sierra Gigli. El resultado, por supuesto, fue el colapso y el acortamiento de la rama vertical (Krüger, 1984). Dingman (1948) realizó un análisis detallado de los diversos métodos utilizados para la corrección quirúrgica. Anteriormente se había descrito, en 1944, un método de osteotomía en dos fases que elimina el inconveniente de la combinación del acceso extraoral con intra-acceso por vía oral, mientras que evitó la lesión del nervio mandibular. Estas obras son clásicos y sirvió para popularizar la osteotomía en el tratamiento del prognatismo. La osteotomía en la cirugía en dos etapas Dingman, y tan a menudo citado, fue probablemente el más usado de todos los métodos a finales de los 40 y principios de 50.
La osteotomía vertical de la rama extraoral se puede realizar a través de una incisión en la piel de unos 2,5 cm en la región del ángulo mandibular y, después de la disección de los tejidos, todo el lado de la rama está expuesto desde el ángulo del bisel. Varias modificaciones de esta técnica también se informó (Schuchardt, 1954; Shira, de 1957, Robinson, 1958; Kole, 1962; HINDS, Galbreath, 1962 Sills, Thomas, 1961, 1970 y 1971, en Marzola, 1970). Obwegeser y Trauner (1957) describió el uso de una osteotomía en forma de "L" invertida por una línea vertical que se encuentra por detrás del agujero y desde el borde inferior, atravesando la línea horizontal sobre el nivel del agujero, que comenzó en borde de la. Según Obwegeser y Trauner (1957), muchos cirujanos en el momento estaban satisfechos con los resultados obtenidos con la osteotomía horizontal. Por lo tanto, el desarrollo de los intercambios procedimientos orales con el Osteotomía sagital con la separación en la industria por primera vez en la literatura Inglés. Posteriormente fueron modificados (Obwegeser; Trauner, 1957; Dal Pont, 1961; HUNSUCK, 1968; Epker, 1977 BELL; Schendel, 1977).
Por otra parte, Smith y Johnson en 1940 publicó una técnica que consistía en una osteotomía en "L" con la fijación del cuello del condilo despues de reposicionar la mandibula.
Dal Pont (1961) publicó una modificación de la Osteotomía sagital de la rama mandibular del Obwegeser y Trauner (1957), que promueve ventajas significativas sobre la adaptación de fragmentos de hueso, con mínimo desplazamiento de la musculatura adyacente y la mejor manera posible corrección del prognatismo , micrognatia, y mordida abierta.
Winstanly en 1968 reportó la primera osteotomía vertical intraoral de la rama, con un taladro dental convencional, pasando con ello, una mejora significativa en las técnicas de la sub intraoral vertical (Bell, PROFFIT; Hall et al., 1980, Bell, 1992; Manganello et al ., 1998). El principal inconveniente de esta técnica fue la necesidad de destacamento y la retracción de los tejidos blandos para permitir el acceso a la superficie lateral de la rama (Winstanly de 1968 en Manganello et al., 1998). Una osteotomía de acceso para intraoral "L" invertida lo que impide cualquier interferencia de la apófisis coronoides cuando el reposicionamiento de la mandíbula y lo más importante, no deje que el embargo temporal y lateral del músculo pterigoideo en el fragmento proximal. /p>
1846 - Hullihen - osteotomía mandibular anterior subapicales y retroceso mandibular.
(1897) Berger describió la osteotomía condilar para la correcion del prognatismo.
1906 - Blair - osteotomía del cuerpo mandibular.
1907 - Blair - Osteotomía horizontal de la rama, abordaje externo.
1918- Plicher- Osteotomia escalonada del cuerpo, modificada por Dingman (1948) y Converse (1952).
1925 - Limberg - osteotomía Posterior de la rama de tipo vertical oblicuo, abordaje externo.
1927 - Wassmund - osteotomía de la rama en"L" invertida, abordaje externo.
1939 - Kazanjian – osteotomía horizontal de la rama, abordaje extraoral.
1942 - Schuchardt -, osteotomía horizontal de la rama, abordaje intraoral.
1951- Hinds/Robinson- osteotomia subcondilar oblicua.
1954 - Caldwell y Letterman - osteotomía vertical de la rama,Abordaje externo.
1955 - Obwegeser /Trauner- Osteotomía sagital de la rama posteriormente modificada por Dal Pont (1961), Hunsuck (1968) and Epker (1977).
1968 - Caldwell et al. – osteotomía en "C" de la rama.
1970 - Hebert, Kent, y Hinds - osteotomía vertical de la rama, abordaje intraoral.
Osteotomías del Maxilar
Von Langenbech (1859) fue el primer autor para describir el osteotomía maxilar, y en un principio, y modificado por Wassmund, Schuchardt y más tarde por West y Epker, y otros cambios con el tiempo. Las primeras técnicas desarrolladas para el tipo de osteotomía de Le Fort yo no separar las mesetas del maxilar pterigoideo, que requieren la tracción elástica postoperatoria para su separación.
Sólo a partir de 30 años y Axhausen, Schuchardt recomienda pterigomaxilar y la separación, la técnica ha ha utilizado con pocos cambios desde entonces Axhausen (1934) utiliza el método para fijar las fracturas mandíbulas división usando apenas consolidado del paladar duro. Una de las primeras intervenciones de Le Fort I se Wassmund (1935), cuando describió la osteotomía en 1927, llevando a cabo por a través de los pilares de perros y cigomático y una sección parcial del lado de la de la cavidad y tabique nasal., Bell; Fonseca; Kennedy , et al., (1975), demostró que se puede realizar la osteotomía la mandíbula, sin más daños a la irrigación sanguínea de la región, sólo la preservación de un "pedículo" de tejido blando en las regiones del paladar y de la mandíbula.
La osteotomía maxilar se desarrolló en dos etapas quirúrgica (Kole, 1959). Se informó de un procedimiento similar, pero con la cirugía en sólo una ocasión (Paul, 1969). Otro procedimiento siguiendo el mismo procedimiento para cambiar la posición de una fractura de mandíbula consolidada. El cambio ha sido reportado en casos de osteotomía de Le Fort I para la corrección de la defectos congénitos o adquiridos en el tercio medio facial y el uso del fórceps de Rowe para desimpacção mandíbula.
Desde los 70 años ha habido una gran evolución del tratamiento de los dento deformidades faciales desde la osteotomía de Le Fort I permite la aplicación de casi todos los movimientos, dentro de los límites de cada caso. Anomalías de la mandíbula transversal, anteroposterior y vertical se puede resolver utilizando esta técnica.
También hay indicios de retroceder o avanzar la mandíbula, y el aumento o disminución de la dimensión vertical Esta técnica se realiza mediante la colaboración con la mandíbula en un único de bloque, después de la separación del tabique nasal, las paredes medial y lateral del seno la mandíbula, y el proceso pterigoideo. Así, la mandíbula se pueden mover completamente diferentes direcciones. Hay algunos casos específicos que aún la mandíbula se puede dividir en segmentos más pequeños que permite mayor unidades. Las técnicas se han modificado en los últimos años, con el objetivo de satisfacer las necesidades de cada caso. nbsp;
1927 - Wassmund - Osteotomía de Le Fort I, con la apofisis pterygomaxilar intacta; y el uso de fuerzas elásticas para llevar adelante el maxilar superior.
1928 - Axhuasen – osteotomía segmentaria a través de la parte media del paladar.
1942 - Schuchardt - osteotomía Le Fort I en estadios, seguido por separación pterygomaxilar; tracción externa utilizada para llevar hacia adelante el maxilar superior
1949 - Moore y Ward – proponen el corte horizontal del proceso pterigoideo.
1965 - Obwegeser – moviliza totalmente el maxilar superior, en un solo tiempo colocándolo en una posición predecible.
1969-Obwegeser- osteotomia Le Fort I cuadrangular.
1971-Kufner- osteotomía Le Fort I alta.
1985-Bennet/Wolftort- osteotomía Le Fort I en escalón.
1985-Reyneke/Mosureik- osteotomia Le Fort I en rampa.
Después de estudios de la perfusión vascular y la anatomía de la arteria Maxilar Interna, se encontró que lo más importante era que se debía mantener intacto el paladar y los tejidos blandos pegado a los segmentos osteotomizados. Esto producía buena cicatrización y minimizaba los riesgos de necrosis tisular. (Bell et al. 1975, Turvey & Fonseca 1980).
Cirugia Bimaxilar
Históricamente, la posibilidad de recolocar la mandíbula en forma estable a largo precedió a la posibilidad de recolocar el maxilar superior. Como consecuencia, muchos pacientes eran sometidos a cirugía mandibular sólo para corregir una deformidad primaria del maxilar. La especialidad de cirugía ortognática no logra desarrollar plenamente hasta Hugo Obwegeser demostro la posibilidad de un reposicionamiento del maxilar superior en un en 1965 de forma simultánea e informó de reposicionamiento de la mandíbula y el maxilar superior en 1970.
Köle cerca del 1959, realizo osteotomías segméntales en ambos huesos (mandíbula y maxila);
pero la primera operación total de ambos huesos fue hecha Obwegeser en 1970. Esta técnica facilitó la corrección de grandes deformidades dentofaciales en una sola operación.
Cirugía Ósea Del Mentón
La osteotomía horizontal del menton apareció en primer lugar en la literatura alemana por Hofer en 1942, durante la Segunda Guerra Mundial. Algún tiempo después en la literatura Inglés por Trauner y Obwegeser, 1957. Las modificaciones de la técnica se ilustra con detalle por Converse y Wood-Smith en 1964.
1942 - Hofer - osteotomía por deslizamiento horizontal para un retroceso del mentón (extraoral)
1957 - Trauner y Obwegeser – enfoque intraoral de la genioplastia ósea.
IMPLANTOLOGIA
Desde tiempos muy remotos el hombre ha intentado sustituir los dientes perdidos, ya sea por caries, traumatismos o enfermedad periodontal, por otros elementos que restaurasen la función y la estética. Los hallazgos arqueológicos hablan de la reposición no sólo en vivos, sino también en muertos, con la intención de embellecer el recuerdo de la persona fallecida.
Los procedimientos quirúrgicos y prostodóncicos necesarios a tal fin, han ido evolucionando en la constante necesidad de lograr rehabilitaciones más eficaces y satisfactorias para los pacientes. En este contexto surgen los implantes dentales, opción terapéutica con la que se obtiene un anclaje firme de los pónticos o prótesis al hueso y a los tejidos.
El primer implante metálico fue descrito por Jourdain y Magiolo en su Manual del dentista, publicado en Nantes en 1807.
Luego, a finales del siglo XIX hubo varios dentistas que patentaron implantes de plomo, oro, porcelana, etc.
En 1913, Greenfield publicó en el Dental Cosmos su implante en cesta de iridio, platino (que había comenzado a experimentar en 1909). Hacia 1936, Venable estudió la biocompatibilidad de las aleaciones de cobalto cromo, y Strock ideó un implante endoóseo en forma de tornillo. Manlio Formiggini, italiano de Módena, es considerado el padre de la implantología endoósea, empleando el tantalio. No obstante, ni el cromo cobalto, ni el tantalio, ni el acrílico, ni el carbono cristalizado, ni la porcelana, ni tantos otros materiales empleados lograban estabilizarse en el hueso alveoar sólidamente, alcanzando a lo sumo la formación de un anclaje de tipo fibroso a cuenta del cual los implantes se movían, aunque algunos duraban así largo tiempo (hubo implantólogos que a este fenómeno le llamaban “movilidad estable”).
La solución a este problema no vino de la mano de los implantólogos precisamente, sino de la casualidad (serendipia) y de un cirujano ortopédico, el doctor Per-Ingvar Bränemark, nacido el 3 de mayo de 1929 en Suecia, que hacia 1950 investigaba en la Universidad de Lund la vascularización de la médula ósea en peronés de conejo.
Para ello, usó un método desarrollado años antes en la Universidad de Cambridge (Inglaterra) para el estudio de la circulación sanguínea “in vivo”, que consistía en una cámara de titanio introducida en los tejidos blandos de conejos (particularmente en la oreja).
Bränemark, interesado en la regeneración de la médula ósea postraumática, decidió usar la “rabbit ear chamber” de Cambridge, pero esta vez insertada en el fémur de los conejos.
Así implantó una cámara óptica endoósea de titanio que consistía en un tubo roscado hueco con varillas de cristal a ambos extremos. Después de la cicatrización, transiluminaba el hueso colocando una luz intensa en la parte inferior y un microscopio en la superior.
El experimento duró varios meses.
Como las cámaras eran caras, decidió utilizarlas de nuevo después de sacrificar al animal, pero al intentar desenroscarlas se encontró con que el titanio había desarrollado una unión tan sólida con el hueso que era imposible separarlo. De hecho, si se empleaba mucha fuerza, se rompía el fémur, pero la cámara seguía pegada al hueso.
Intrigado por este fenómeno, al que bautizó con el nombre de osteointegración, estudió el comportamiento del titanio en animales y en voluntarios humanos (puso pequeños tornillos de titanio en los tejidos blandos de los brazos de estudiantes voluntarios e hizo experimentos en perros beagle con el ortodoncista Ake Olsson). Así comprobó la inocuidad del metal en los tejidos blandos y su biocompatibilidad con el hueso, y eso le llevó a la idea de emplearlo en Medicina.
Dada su condición de cirujano ortopédico, comprendió las inmensas posibilidades que se abrían en la implantación del titanio en problemas auditivos, fracturas de miembros, piernas artificiales, etc. Y entre esas aplicaciones incluyó también el edentulismo, la implantación de tornillos en los maxilares de la población desdentada.
En 1965 fue nombrado profesor de Anatomía en la Universidad de Gothemburg (Suecia) y se decidió a probar suerte en ese campo, poniendo el primer implante dental en 1965 en la boca de un voluntario llamado Gösta Larsson, un sujeto de 34 años que había nacido con una malformación congénita que le deformaba la mandíbula y la barbilla. Bränemark insertó cuatro implantes de titanio en la mandíbula y, varios meses más tarde, puso sobre ellos una dentadura, con la cual cambió la vida del paciente. A partir de este éxito, y durante 14 años, publicó numerosos estudios sobre el uso del titanio en la implantología dental.
Dahl no pudo desarrollar sus trabajos en Suecia por prohibición de las autoridades sanitarias (1943), Gerschkoffr y Goldberg discípulos estadounidenses suyos, publicaron en 1948 sus resultados con implantes de vitalium. Su influencia en Estados Unidos decayó pronto y nada nuevo hicieron a continuación. Por el contrario, en Europa, la implantología se difundió rápidamente. En la década de los cincuenta, se trabajaba en Italia la implantología yuxtaósea. Marzini abría, tomaba la impresión del hueso y luego, al mes, volvía a abrir y colocaba la infraestructura de tantalio. Formiggini diseñó un implante intraóseo en espiral, inicialmente de tantalio y luego de vitalio, que tuvo muchos adeptos. En los primeros tiempos también tuvo gran auge la implantología en Francia e Italia.
En la conferencia celebrada en Harvard en 1978, se presentaron los estudios experimentales del grupo sueco de Goteborg dirigido por P.I. Brǻnemark y T. Albrektsson. En 1952, el profesor Brǻnemark comenzó a realizar una investigación con estudios microscópicos “in vitro” de la médula ósea en el peroné de conejo para conocer mejor la vascularización tras practicar traumatismos óseos. El estudio se llevó a cabo introduciendo una cámara óptica de titanio en el hueso del conejo; al ir a retirar esta, se comprobó que era imposible, ya que la estructura de titanio se había incorporado por completo en el hueso, y el tejido mineralizado era totalmente congruente con las microirregularidades de la superficie de titanio. A este hecho se le denominó osteointegración y a partir de entonces se comenzaron a realizar estudios para rehabilitar animales desdentados, que resultaron eficaces, por lo que surgió la idea de crear un sustituto para la raíz de los dientes que estuviera anclado en el hueso.
En 1975 el equipo sueco ya se había ganado la confianza de numerosos profesionales, y una comisión compuesta por tres profesores informó favorablemente al Ministerio Sueco de Salud y Bienestar, de forma que en abril de 1976 el Seguro Nacional Sueco incluye los implantes de titanio entre sus prestaciones.
En 1978 comenzó a comercializar sus implantes a través de la compañía Bofors AB, que luego cambió su nombre por el de Nobel Industries, asociándose a Nobelpharma AB (después rebautizada como Nobel Biocare), formando, desde 1981, un centro de enseñanza de Implantología Dental.
Prácticamente coincidiendo en el tiempo, Schroder en los años cuarenta desarrolló el concepto de “anquilosis funcional”, equivalente a la osteointegración. Al frente de un equipo que realizó sus trabajos de investigación en Suiza, contribuyó a desarrollar un sistema de implantes que se conoce con el nombre de ITI Bonefit. Su contribución al desarrollo de la implantología, por lo tanto es superponible a la de Brǻnemark.
Con la publicación de los trabajos de Brǻnemark en 1965 que demostraban que podía lograrse la osteointegración, la implantología experimentó un cambio muy sustancial. Este descubrimiento se aplicó posteriormente a un revolucionario sistema de implantes, validado en la Universidad de Goteborg con estudios preclínicos y clínicos de larga duración.
En 1967, Shahaus desarrolló los implantes cerámicos roscados y Linkow aportó el implante Ventplant con tornillo autoroscable. Posteriormente, en 1968, partiendo de experiencias previas, apareció el implante endoóseo en extensión, más conocido como implante laminar, realizado en titanio ligero y resistente a la corrosión.
En 1970, Roberts y Roberts diseñaron el implante endoóseo “lámina de rama”, al año siguiente Salomó idea el implante a esfera, consistente en una esfera y un vástago cilíndrico de tantalio. En 1973, Grenoble colocó por primera vez implantes de carbono de vítreo.
Otro diseño de implantes osteointegrados constituye el IMZ (Intra Movil Zylinder), desarrollado a partir de trabajos de investigació universitarios en Alemania sobre implantes cilíndricos no roscados con tratamiento de superficie a base de plasma de titanio y con un dispositivo de rompefuerzas sobre la base del implante, intentando remedar la resilencia del ligamento periodontal. A principios de los ochenta , Calcitek Corporation desarrolló la calcitita, hidroxiapatita cerámica policristalina. Más tarde, a lo largo de esta misma década, son desarrollados por distintos centros de investigación y con apoyo industrial implantes con estructura de titanio recubiertos hidroxiapatita, por lo general endoóseos.
En 1978, a instancias de Linkow y otros implantólogos americanos, se había convocado la primera Conferencia del Consenso Implantológico en el National Institute of Health de la Universidad de Harvard. Allí se consideró aceptable todo implante que durara más de cinco años en boca, en el 75 por 100 de los casos.
Ya en esta ocasión, Branemark y Abrektson presentaron estadísticas del 90-91% de éxitos en el maxilar superior y del 96-98% en la mandíbula, con 85% de éxitos a los cinco años y 80% a los diez años.
Sin embargo, el concepto de osteointegración no caló en la comunidad científica americana hasta que, en 1982, el profesor George Zarb, decidido defensor de las ideas de Bränemark, organizó una conferencia de osteointregración en Toronto, a la que acudieron más de 70 representantes de universidades de Canadá y Estados Unidos.
En esta ocasión, Bränemark presentó estudios exhaustivos de 15 años de investigación en animales y personas. Aquello produjo un gran impacto y varias universidades e instituciones aceptaron el sistema, entre ellas la Clínica Mayo, que comenzó a formar especialistas en la materia. Otra consecuencia fue la formación de un grupo de estudios sobre osteointegración en Nueva York.
En abril de 1986 se reunió por primera vez en Chicago la Academia de Osteointegración. En la década de 1980, la ADA aprobó una resolución que la facultaba para estudiar los implantes que le fueron enviados. En 1985 Nobelpharma presentó su solicitud.
En 1985 la ADA cambió el término “aprobación” por el de “aceptación”. Once sistemas recibieron la “aceptación” de la ADA de forma absoluta, y dos de manera provisional. Actualmente se calcula que se ponen al año, en todo el mundo, unos 450.000 implantes de titanio.
Prácticamente nadie discute el fenómeno de la osteointegración y el profesor Bränemark se ha convertido en un personaje de fama mundial que aprovecha su influencia para ayudar al Dalai Lama, de cuya filosofía es un convencido admirador.
Desde la década de los años noventa, la implantología dental ha conseguido consolidarse como una nueva disciplina quirúrgica dentro del campo especializado de la odontología.
CIRUGIA ONCOLOGICA Y RECONSTRUCTIVA
En los primeros años de la historia del hombre los escritos antiguos, Asirios, Chinos , Egipcios e Indios hacen referencia a enfermedades humanas las que más bien se relacionaron a consideraciones teológicas y astrológicas y no a “enfermedades”.
Los papiros de Eberth y Edwin Smith son los documentos más antiguos que hacen referencia al cáncer y lesiones de cabeza y cuello (1600-1550 A.C.). Contienen descripciones originadas entre el 2500 y 3000 A.C. El Papiro de Eberth correspondería a un documento médico y el de Smith a uno quirúrgico. En este último se describen 27 heridas de la cabeza y 6 casos de lesiones en garganta y nariz; los tratamientos descritos son canela, miel y aceite. Fue Hipocrates en el año 460 AC. el primero en utilizar el termino “carcinoma”. Hizo alusión a descripciones del cáncer de piel. Describió la alteración del equilibrio de los 4 humores: flema (agua), bilis amarilla (fuego), bilis negra (tierra), y sangre (aire). Planteó tratamientos con Cauterio y pastas cáusticas y también advirtió sobre la cirugía en tumores profundos. Estableció el concepto de “Corpus Hipocraticum” o Escuela Hipocrática y formuló el llamado “Juramento Hipocrático”.
Durante la Roma antigua, el filiiatra o amigo de los médicos, Aurelio Cornelio Celso en el año 30 AC escribió su monumental obra la “Re Medica”, la cual se perdió por muchos años y fue encontrada por le papa Nicolás V alrededor de 1450 DC siendo la primera obra médica multiplicada. También fue el primero en describir los signos clásicos de la inflamación: Calor, rubor, tumor y dolor. Trató el cancer de piel y labio mediante la escisión quirúrgica y utilizó colgajos de rotación y de avance. Luego Galeno de Pérgamo (200 DC) identificó siete pares de nervios craneales y según la Teoría humoral Hipocrática explica que las neoplasias se debían a un exceso de bilis negra las cuales solidificaban en ciertos sitios como labio o lengua. Durante los años venideros entre el 300 y el 1500 DC hubo un estancamiento del conocimiento médico debido a problemas religiosos en relación a las disecciones anatómicas y operaciones quirúrgicas.
Durante el renacimiento hasta el siglo XVI decae la doctrina y los conceptos acuñados por Galeno. En este periodo gracias a los estudios anatómicos de Andreas Vesalius, se ampliaron los conocimientos médicos. En la famosa obra “De humani corporis fabrica” se realiza la primera descripción válida del esfenoides. Durante esta época comienza un En el siglo XVII Richard Wiseman dio los primeros reportes sobre los detalles del tratamiento del cáncer oral en 1650, el cual había presentado un lento pero progresivo aumento de junto con el consumo de Tabaco en Europa.
A Wiseman se le considera como el "padre de la cirugía inglesa". Quince años más tarde Pietro Marchetti describió la primera glosectomía por cáncer. Sin embargo el progreso se ve limitado por infecciones, problemas de hemostasia y manejo de vía aérea. Durante todo este tiempo el cáncer tuvo menos importancia comparado con las enfermedades infecciosas que provocaban alta mortalidad como la Tuberculosis y Sífilis.
Fue en Rheims, Francia en 1740 donde se creó el hospital Jean Godinot, que fue el primer hospital para el cáncer: “La Lutte Contre Le Cáncer”. Se destaca la importancia de las metástasis linfáticas y aparecen por primera vez en la literatura medica en 1790. Fueron consideradas un signo de incurabilidad hasta mediados de 1800. Se definieron 5 fases en la evolución del cáncer: liberación, transporte, deposito, establecimiento y crecimiento de células malignas como elemento crucial de la diseminación metastásica.
En siglo XIX hubo cambios fundamentales en las herramientas diagnosticas, anestésicas, terapias quirúrgicas y entendimiento de los mecanismos patológicos, lo que llevó a importantes desarrollos de la patología y cirugía del cáncer oral, laríngeo y la cirugía del cuello en general.
Con el alemán Johannes Muller (1801-1858) y el francés Alfred Donné (1801- 1878) comienza la era de la evaluación microscópica de los tejido humanos. Muller se concentró en la descripción y funcionamiento microscópico de los órganos sensoriales y Donné fue el primero en describir la presencia de tricomonas en la secreción vaginal. A pesar de los adelantos el “análisis microscópico y químico nunca será lo principal del diagnostico quirúrgico”, Muller. Posteriormente el discípulo de Muller, Rudolph Virchow (1821- 1902) fue quien inició el análisis histológico de los tumores y revirtió el concepto de la patología humoral de éstos. Postuló erróneamente, “Los tumores se originarían en el tejido conectivo rompiendo hacia el epitelio”, dicho error obstruyó el desarrollo del diagnostico tumoral (Gerald Dohm).
Finalmente Thiersh y Waldeyer probaron el origen epitelial de los tumores con invasión secundaria del estroma. Entre 1885–1893 hubo un cambio en el uso de la anatomía patológica y los cirujanos examinaban las piezas operatorias, dicho avance fue impulsado principalmente por Bilroth y Von Langenbeck.
La biopsia por congelación fue publicada por primera vez en el John Hopkins Bulletin en 1895 y popularizada por Thomas Stephen Cullen en 1900. A principios del siglo XX la evaluación de los tumores llego a ser una practica estándar. Durante la segunda mitad del siglo XIX se lograron importes avances en antisepsia, anestesia, y manejo de vía aérea, abriendo nuevas posibilidades en el campo quirúrgico.
Dentro de los principales desarrolladores e impulsores de la anestesia general destacan Horace wells (1815-1848), William Thomas Green Morton (1819- 1868) y John Collins Warren (1778- 1856). El 16 de Octubre de 1846 el Dr. Warren realiza la extirpación de un tumor cervical a un paciente anestesiado con éter administrado por el Dr. Morton. Por su parte Kocher, Billroth ,Von Volkman, von Langenbeck desarrollan abordajes quirúrgicos para el cáncer de cavidad oral, la laringe y el cuello.
Cáncer Oral
El desarrollo de las técnicas del abordaje del Cáncer Oral, se le atribuye a Von Langenbeck y Theodor Billroth entre otros. Éstos consideraron el abordaje intraoral como inadecuado, por lo realizaron técnicas de abordaje mediante división del labio inferior combinado con sección temporal de la mandíbula accediendo a la cavidad oral, las cuales muchas de ellas se mantienen hasta el día de hoy. Posteriormente Theodor Kocher (1841-1917) introdujo el concepto del abordaje de cavidad oral a través de la región submandibular.
A pesar de los adelantos de la cirugía la sepsis y desnutrición mantiene una altísima morbimortalidad durante este periodo.
La labiomandibulotomía media, inicialmente descrita por Roux en 1836, la labiomandibulotomía fue retomada por Trotter en 1929, que amplió el abordaje de su precedente a través de una faringotomía media translingual. Desde su descripción inicial, la mandibulotomía media ha experimentado sucesivas modificaciones, sobre todo en relación con la técnica de osteotomía y su fijación posterior.
Hayes Martin, en 1961, popularizó la labiomandibulotomía media y Cohen y cols. describió la modificación del trazado de la osteotomía mandibular mediante la creación de un escalón en la línea media y la exodoncia de un incisivo central. La labiomandibulotomía media ha sido referida en el tratamiento de tumores de la cavidad oral, orofaringe y espacio parafaríneo, ya que permite la obtención de un amplio campo quirúrgico.
Partsch fue el primero en describir 2 métodos quirúrgicos hoy convencionales para el tratamiento de los quistes de los maxilares: la marsupialización en 1892 (Partsch I) y enucleación con el cierre primario en 1910 (Partsch II). En la actualidad, los abordajes quirúrgicos para la eliminación de los quistes de los maxilares se les hace referencias por el uso de una terminología estandarizzada de nuevos reportes en el manejo de lesiones intraósea. Gold et al (1991) describe 4 niveles de las opciones quirúrgicas sobre la base de la siguiente terminología: enucleación, curetaje, marsupialización, y la resección con o sin defecto de continuidad.
Los intentos iniciales de extirpación de neoplasias malignas de lengua se remontan al siglo XVII con Pimpinella, de quien se dice, lo intentó por vía transoral. En los siglos siguientes poco se avanzó en este campo hasta el siglo XX, con Bilroth y Kocher, quienes fracasaron en su intento de curar la enfermedad al ignorar o dejar de lado las metástasis como parte integrante de la enfermedad.
Henri Francois Le Dran (1685-1770) describió inicialmente el mecanismo de diseminación de la enfermedad, le dio el carácter local en sus estadios tempranos y mencionó que cuando se disemina por el sistema linfático su pronóstico es fatal.
1840: A. Cooper encontró la presencia en el cáncer de mama de células en los vasos linfáticos, demostrando de esta manera la diseminación linfática de los tumores malignos.
1860: Rudolf Virchow, continuo los estudios de Cooper, demostró que los nodos linfáticos forman una barrera para prevenir la diseminación de células tumorales.
1880 Kocher describio la remocion quirurgica de un tumor de la lengua en bloque con una diseccion linfatica regional usando una mandibulotomia como abordaje.
1881 Kocher y Packard recomendaban la disección del triangulo submandibular para cáncer lingual.
1885 H. Butlin describió la resección del carcinoma de la lengua con disección de los nodos linfáticos cervicales.
1888 Franciszek Jawdynski describe en detalle la disección radical de cuello con resección en bloque de la carótida, VJI, MSC.
1901 Solis-Cohen enfatizo la necesidad de la disección de cuello independientemente de la presencia o ausencia de metástasis clínicamente palpable para el cáncer laríngeo.
1905 -1906 Crile describe la resección radical en bloque en el JAMA.
Con los progresos de las radiaciones (Regaud y Coutard, Coutard y Baclesse) la disección de cuello perdió ascendencia en el tratamiento de las lesiones de cabeza y cuello.
Gracias a la acuciosidad de George Crile, en 1906 es que se da el gran paso en el avance del tratamiento; en las autopsias, constató que el 25% de los pacientes morían como consecuencia de las Metástasis Linfáticas Cervicales y no por las lesiones primarias.
Al constatar esta verdad, la lógica de resección quirúrgica en bloque de lesión primaria y drenaje linfático tuvo como respuesta una mejor sobrevida de los pacientes, que hasta ese entonces sólo podían recibir como tratamiento la Radioterapia.
Lamentablemente, operaciones de esa magnitud, sin los adelantos de los elementos auxiliares de la cirugía, como anestesia con intubación, el reemplazo de la pérdida sanguínea con el uso de los bancos de sangre y la carencia de antibióticos, hicieron que dichas operaciones cayeran en descrédito, dejándose de lado este gran avance.
Naturalmente, la Radioterapia, la otra arma de lucha contra este mal, se impone con los implantes de agujas de Radium en la cavidad bucal, apoyada por la Radioterapia externa, preconizada por Maurice Lenz, Francis Carter y Leila Knox en el Hospital St. Lukes de N.Y., quienes establecen el primer Departamento de Radioterapia en 1920 (104).
1934 Hayes Martin avocaba por la Dissection Radical de Cuello después de un análisis de 1450 cases; Advocaba la RND para todos los casos. Estandarizo la Dissection Radical de Cuello
El tiempo transcurrido entre las dos grandes guerras mundiales (1914-1939), trajo enormes adelantos en la Anestesia, Bancos de Sangre, Antiobióticoterapia, y permitió que la Cirugía alcanzara el nivel al que ha llegado en el presente. Grandes resecciones de tumores y su sistema linfático en continuidad, aún con deformaciones subsecuentes, tales como pérdida de elementos vitales como la voz y la deglución, son posibles.se iniciaron operaciones en la Cavidad Bucal, de resección radical del tumor primario, parcial del maxilar inferior y su sistema linfático en continuidad, fue el ejemplo de ese nuevo ímpetu.
La denominación de Operación Comando, aplicada a este tipo de intervención, no fue sino el homenaje rendido a aquellos soldados ingleses que en la Segunda Guerra Mundial, causaban daños severos en sus atrevidos viajes nocturnos de Inglaterra a Europa (Operaciones Comando, en el término militar).
1952 – Osvaldo Suarez en estudios anatómicos demostró que los ganglios se encuentran entre fascias bien definidas; por lo que es posible preservar estructuras musculares, nerviosas y vasculares durante una disección de cuello sin que se altere de esta forma el control regional.
Basándose en los estudios anatómicos de Pernkopf el profesor de la Universidad de Córdoba (Argentina) Oswaldo Suárez, estableció que el tejido celuloadiposo con los vasos y ganglios linfáticos del cuello está contenido en un sistema de compartimientos que en la parte externa envuelve los músculos y vasos, pero estas estructuras sólo tienen una relación de contigüidad y por consiguiente disecando las envolturas fasciales de los músculos y vasos sanguíneos, se puede remover el tejido celuloadiposo del cuello con su contenido linfático respetando estructuras funcionalmente importantes, tales como los músculos, venas, glándulas submaxilares y los plexos cervicales, aun aquellas como el nervio espinal y el hipogloso que atraviesa compartimientos fasciales pueden ser preservadas.
De allí que se denominará esta operación como disección funcional. Suárez basó su estudio en la observación y experiencia de 1 318 casos de tumores de la laringe e hipofaringe de los que 803 presentaban ganglios palpables. Escrito en español y en una revista de poca difusión este trabajo pasó desapercibido hasta que Bocca que aprendió la técnica observando a Suárez publicó en 1964 una comunicación sobre la disección funcional de cuello y posteriormente en 1984 una serie de 1 500 disecciones funcionales. La primera comunicación en inglés fue publicada en 1967 por Bocca de allí que en la literatura de habla inglesa se le conozca como disección funcional de Bocca. Posteriormente Calearo y Teatini describieron la técnica muy detalladamente.
1960’s – MD Anderson proponían la disección selectiva del cuello en lesiones de alto riesgo de metástasis.
1967 –Bocca y Pignataro la popularizaron en los territorios anglosajones “functional neck dissection”.
1975 – Bocca estableció la seguridad oncológica de la FND comparada con la Radical.
1972: R. Lindbergh analizo 2044, definió las áreas de avenamiento linfático de las diferentes localizaciones del primario en cabeza y cuello.
1980s Jesús Medina clasifica los vaciamientos radicales modificados, juntándolos en 3 grupos
1981: Jatin Shah recomendó las disecciones de cuello modificadas para cuellos N0 y la disección radical de cuello para los cuellos clínicamente positivos.
En 1989, Medina sugiere que la linfectomias deben ser categorizadas como comprehensiva, selectiva, o extendidas.
Aunque la osteotomía horizontal del maxilar superior a nivel de la línea de fractura, según lo descrito por Le Fort en 1901, originalmente ya había sido reportada como una técnica quirúrgica para la extirpación de tumores nasofaríngeos en la mitad del siglo 19. Desde 1970, este procedimiento se ha popularizado y representa el procedimiento más común para la corrección de la vertical, anteroposterior y transversal dentofaciales deformities. Curiosamente, Le Fort I osteotomía tipo fue ignorada como un enfoque quirúrgico para varias décadas antes de recuperar la popularidad hacia el final de la década de 1980, especialmente para la eliminación de los tumores de la base del cráneo, tercio medio y la nasofaringe.
Los avances tecnológicos de radiaciones externas tampoco quedaron atrás. Aparatos sofisticados como la Cobaltoterapia, Acelerador Lineal y la adición de la Quimioterapia e Inmunoterapia, han agregado elementos de lucha contra esta enfermedad.
El uso de injertos, colgajos vecinos y alejados con irrigación propia, la microcirugía vascular y el uso de elementos aloplásticos con metales de poca o casi nula reacción orgánica, como el titanium, ha hecho avanzar enormemente la rehabilitación de dichos pacientes.
En cuanto a Cabeza y Cuello, la Quimioterapia no ha tenido resultados halagadores, la estamos usando como arma adyuvante o neo-adyuvante en tratamiento de tumores avanzados combinados con radioterapia; otras veces, con cirugía y otras, las tres modalidades para salvar, prolongar o brindar mejor calidad de vida a pacientes con tumores considerados irresecables quirúrgicamente.
Es creencia aceptada por los especialistas que, en algún momento, el éxito total del tratamiento de cáncer no provendrá de la cirugía ni las radiaciones, sino de la quimioterapia asociada con la inmunoterapia.
Tal vez la biogenética, con el descubrimiento del gen causal, sea la respuesta correcta. Mientras tanto, seguiremos usando los medios que al presente tenemos.
Reconstrucción de la Cavidad Bucal.
A Ollier se acredita con el primer documento publicado en la revista francesa en 1860 sobre la fisiología con injerto libre de hueso y la regeneración ósea en los animales inferiores y el hombre. En 1892, el cirujano alemán Bardenheuer informo la reconstrucción de hueso y tanto el defecto de tejidos blandos de la mandíbula inferior con un colgajo compuesto de piel, periostio y hueso de la frente. En 1949, Blocker y Stout transfirieron con éxito hueso ilíaco para la reconstrucción de grandes defectos de la mandíbula. Durante los años siguientes, hubo numerosas opciones de reconstrucción como los que emplearon la clavícula, el esternón, radio, peroné, escápula y hueso metatarsal. Históricamente, todos estos injertos se han utilizado, ya sea como bloque sólido o partículas de hueso libre. Su éxito dependía de la calidad del medio ambiente de acogida y el tipo de cobertura de tejido blando. En 1918, Blair propuso la esterilización y reimplantación de la mandíbula autógena. Una aplicación contemporánea de esta técnica fue propuesta en 1981 por Hamaker que reportaron el uso de hueso libre autógeno irradiados mandíbula en siete casos. Si bien inicialmente este tipo de reconstrucción de la mandíbula era popular, a largo plazo los pobres resultados de un lecho contaminado llevaron a los cirujanos a abandonar este enfoque.
Converse y Campbell en 1954 fueron uno de los primeros en utilizar de partículas de hueso medular e y injertos en bloque para la reconstrucción de la mandíbula, con resultados variables. Boyne en 1969 empleo vitalio como cuna metálica para apoyar el injerto óseo en partículas de la cresta ilíaca para la reconstrucción de los no irradiados mandíbula en pacientes con predominio de neoplasias benignas óseas. Se informó de un resultado exitoso en un 80%. Sin embargo, en 1979, Adamo y Szal demostrado un resultado insatisfactorio en un 50% de los casos y un 80% la tasa de complicaciones cuando se emplea en pacientes tratados con radioterapia.
Los colgajos locales ya sea con un suministro de sangre al azar o un claro pedículo vascular axial han sido usados comúnmente para la reconstrucción de la cavidad bucal. Una gran variedad de las opciones que existen, las que datan del 600 a.C. cuando los cirujanos indios describían por primera vez la técnica en la reparación de defectos nasales. Desde entonces, muchos han sido diversos colgajos utilizado con éxito variable.
Malgaigne fue el primero en describir el uso exitoso del colgajo nasolabial en 1834 para la reparación de defectos nasales. Sin embargo, Rosenthal (1916), Esser (1918), y Thiersch (1968) amplió su utilidad para la reparación de los defectos de la parte anterior y lateral de la boca y sigue siendo una opción alternativa viable en casos seleccionados hasta la fecha.
El colgajo de rotación palatina según lo descrito por Gullane y Arena ha sido utilizado para reparar defectos de la amígdala ipsilateral, trígono retromolar y bucal mucosa. Se trata de una opción local sencilla, sin embargo, limitada por la longitud del pedículo y la contraindicado en los pacientes irradiados.
Klopp y Texas en 1956 propuso el colgajo de la lengua para la reconstrucción de los defectos de la cavidad oral posterior. Puede ser basado en un pedículo anterior o posterior. En 1969, Salas y Jacques popularizaron el uso de este colgajo. Guerrerosantos lo propuso para la reparación del bermellón labial y de DeSanto y Yarington en 1983, reiteraron la necesidad de que los cirujanos de la cabeza y el cuello, estuvieran all tanto de esta opción en el tratamiento de tumores de la cavidad oral.
Una opción contemporánea incluye además el buccinador colgajo musculomucoso como se describe por Bozola et al. en 1989 y modificada por Carstens et al. en 1991. Su aplicación y el éxito lo convierte en una alternativa local razonable en pacientes seleccionados con defectos anteriores o laterales de la cavidad bucal.
En los últimos años la reconstrucción de labio ha desafiado de manera significativa a muchos cirujanos reconstructivos. En general, los defectos de menos de un tercio de los labios puede ser tratados con cierre primario. Sin embargo, los defectos más grandes requieren la transferencia de tejido local para la reparación con un resultado funcional y estético aceptable. En 1837, Sabattini propuso por primera vez el concepto de préstamos compuesto del labio del lado opuesto. Abbe en 1898 describe este colgajo en detalle, y por lo tanto su nombre se asoció con esta técnica.
Del mismo modo la técnica de Stein de la reconstrucción del labio, como se describió por primera vez en 1848 se convirtió en conocido como el colgajo Estlander en 1865. En 1920, Gillies describió la rotación de labio residual adyacentes alrededor de la comisura para reparar los defectos moderados de la el labio inferior. Karapandzic en 1974 reconoció la necesidad de mantener la inervación cuando propuso la modificación de la técnica de Gillies. Muchos colgajos locales han puesto se han propuesto para hacer frente a la pérdida total de los labios y éstos incluyen el Bernard bilateral colgajo de rotación de la mejilla y modificada por Webster, que ha contribuido a mejorar tanto la función y la estética.
Colgajo Regional de Transferencia
El uso de la radioterapia como coadyuvante en el tratamiento de neoplasias avanzadas de la cavidad bucal ha requerido la necesidad de usar tejido a distancia, el tejido bien vascularizado para el friable tejido en la reparación del defecto posterior a la cirugía. La evolución de los colgajos regionales ha cumplido este objetivo de la reconstrucción, el éxito ha sido reforzado con los modernos avances en anestesia, el manejo peri-operatoria y las técnicas quirúrgicas.
En 1791, Chopart se le atribuye la primera descripción de la utilización de la piel del cuello pediculado para reparar un defecto de labio. Gersuny en 1887 amplió la utilidad de este enfoque en la reconstrucción de los defectos de la cavidad oral. Evolución de la situación de estas técnicas de Palme y Gullane incluyen el colgajo en delantal anterior y lateral y colgajo de Mutter. En 1968, Bakamjian describió el colgajo deltopectoral fasciocutáneo, que sigue siendo el caballo de batalla en la reconstrucción de la cabeza y el cuello, hasta mediados de 1970 con el advenimiento de la transferencia de tejido libre y colgajos musculocutáneo. Durante ese misma época, el colgajo de la frente, como descrito por McGregor en 1969 fue una alternativa popular para la reconstrucción primaria de la cavidad oral. Es siempre la reparación primaria para una serie de subsitios dentro de la cavidad oral con un buen suministro de sangre lo hace confiable pero su estética era una contraindicación importante. A más contemporáneo reconstructiva opción es el colgajo pediculado de fascia temporoparietal, que pueden ser empleados en un pequeño subgrupo de pacientes con neoplasias de cavidad oral .
En 1896, Tansini fue el primero en describir el uso de un miocutáneos pediculado colgajo para reparar un defecto quirúrgico. Empleó el músculo dorsal ancho con el que recubre la piel para la reconstrucción de un defecto de la mastectomía. Owens en 1955, primero describió este enfoque mediante el colgajo miocutáneo esternocleidomastoideo para la reconstrucción en la región de cabeza y cuello. Esta técnica ganado gran popularidad en 1979 cuando Ariyan describía por primera vez el colgajo miocutáneo del pectoral mayor el cual es muy importante en la reconstrucción de la cavidad bucal. Posteriormente, se convirtió en el caballo de batalla en la reconstrucción de la cabeza y la reconstrucción del cuello sustituir el colgajo deltopectoral, y sigue siendo una opción viable hasta la fecha. Otras opciones incluyen pediculado musculocutáneo del músculo esternocleidomastoideo, el trapecio, el dorsal ancho, y el músculo temporal.
Otras variantes de la reconstrucción mandibular inmediata con colgajos osteomiocutaneos regionales en el que se incluía piel, el músculo pectoral mayor, un segmento de la 5 ª costilla, pero los eran aceptables a corto plazo, aunque algunos informes el resultado fue confiable a largo plazo.
Utilizando técnicas similares el músculo esternocleidomastoideo con la clavícula adjunto, el trapecio con la escapula y el musculo temporal con la tabla cortical externa se han descrito con resultados exitosos que varían de 30% a 80% en lechos sobre todo no irradiado. La falta de fiabilidad y de los muchos defectos de sitio inaceptable donantes han hecho de este método poco atractivo principal en la reconstrucción de la mandíbula después de la ablación del tumor.
Transferencia de tejido a distancia
El advenimiento de las técnicas quirúrgicas microvasculares, el conocimiento de los territorios vasculares, y la mejora de los sistemas de magnificación han permitido la transferencia a distancia con éxito y la restauración de defectos extensos en ambas casos, los irradiados y no irradiados, utilizando colgajos libres vascularizado de piel, músculo y / o hueso.
Arios et al. en 1976 y Panje et al. en 1976 fueron los primeros en emplear el colgajo libre vascularizado para la transferencia de tejido en la reconstrucción de defectos de cabeza y cuello (33,34). Sin embargo, no fue sino hasta la descripción de la colgajo radial de Yang et al. , en 1981, que esta técnica ganado gran popularidad y aceptación en la reparación de los tejidos blandos de la cavidad bucal. Factores tales como la facilidad de tomar el colgajo, un pedículo vascular largo, paleta cutánea de gran flexibilidad, el potencial de sensibilidad, y bajos índices de falla han apoyado el uso generalizado de este colgajo. Otros sitios de los donantes de tejidos blandos son la parte dorsal de del pie, el brazo lateral, el escapulario, recto abdominal, dorsal ancho, y el colgajos de la ingle (36). Más recientemente, el reconocimiento y descripción de los colgajos perforantes tales como el colgajo DIEP (es decir, en el fondo de perforantes epigástrica inferior) han contribuido a reducir el mayor parte del tejido y minimizar complicaciones en la zona donante. Una alternativa contemporánea es el colgajo anterolateral de muslo, que es fiable, fácil de tomar, zona donantes con mínima morbilidad y permite un enfoque de equipo.
El trabajo experimental y pionero de Østrup Frederickson en 1975, en la que demostró con éxito la capacidad del colgajo libre vascularizado de costilla en defectos mandibulares en un modelo animal, siempre que el fondo para el desarrollo de una serie de opciones de reconstrucción ósea de producto de las neoplasias cavidad oral. Posteriormente, una variedad de colgajos libres óseo vascularizado han incluido el metatarso, costilla, radio, la cresta ilíaca, escápula y el peroné. Las opciones contemporáneas más populares incluyen tanto el colgajo libre del peroné y el osteocutaneo escapular los colgajos libres, que proporcionan la reconstrucción oportuna y eficiente de todo el espectro de los defectos mandibulares. Una de las principales ventajas del colgajo osteocutáneo el tejido es que el sitio ofrece un lecho en la que la fase final de la rehabilitación oral puede ser completado con éxito utilizando implantes dentales osteointegrados
En la Cirugía Reconstructiva uno de los avances más importantes ha sido el nacimiento y perfeccionamiento de la Microcirugía. Con la creación de microinstrumentos, materiales ultra finos de sutura y la fabricación del microscopio quirúrgico binocular en los años 50, la microcirugía revolucionó el campo de la cirugía reparadora. La microcirugía ha ampliado de forma espectacular las posibilidades de reconstrucción con todo tipo de colgajos, el reimplante de miembros amputados o la revascularización de miembros desvitalizados. En 1965 Krizek realizó la primera experimentación con un trasplante libre El mismo año, en Japón, Tamai y Susumi describieron el primer reimplante exitoso de un dígito amputado. En 1972 los también japoneses Harii y Ohmori realizaron los primeros colgajos libres en humanos.
En la reconstrucción de la cabeza y el cuello y de otras áreas, no escapa a la influencia tecnológica, lo que deja ver procedimientos no en un futuro lejano sino en la actualidad, un ejemplo de esto es el trasplante total facial o de segmentos faciales, radicando su mérito no tanto en tecnología quirúrgica se refiere, ya que en esta técnica solo hay procedimientos quirúrgicos ya descritos, sino al avance en cuanto al manejo de la biocompatibilidad de tejidos que, aunque actualmente, dejan un amplio campo de discusión ética, en un futuro el empleo de medicamentos inmunosupresores con menor grado de complicaciones secundarias permitirá llevar a cabo estos procedimientos en forma rutinaria.
